病例内科及传染.doc

病例分析 『一』 男性，65岁，持续心前区痛4h 4h前即午饭后突然感到心前区痛，伴有左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗、二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmhg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20只左右，不饮酒。 查体； T37，P 100次/分，R 24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部 II/ 6级收缩期吹风样杂音，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未即，双下肢不肿。 化验 ； Hb 134g/l，WBC 9.6*10 9/L ,分类；中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt 250*109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（—）。镜检（—） 分析； 一，诊断及诊断依据 二，鉴别诊断 三，进一步检查 治疗原则 解答； 一，诊断1，冠心病，急性心肌梗死，心不大，心律齐，急性左心衰竭， 高血压病 III期(极高危险组) 2，糖尿病2型 依据； 1，老年男性，持续心绞痛4h不缓解，口服硝酸甘油无效 2，有急性左心衰表现； 憋气，半卧位，口唇发绀，两肺底细小湿罗音 高血压病III期，有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。 二，鉴别诊断 心绞痛 高血压心脏病 夹层动脉瘤 进一步检查 1,心电图、心肌酶谱 2,床旁胸片、超声心动图 3，血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 四，治疗原则 心电监护和一般治疗；包括吸氧等， 治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂 溶栓和抗凝治疗 糖尿病治疗可加用胰岛素 高血压暂不处理，注意观察 『二』胃癌病例分析 男性，52岁，上腹部隐痛不适2月 2月前，开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴有饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L,为进一步诊治收入院。 既往；吸烟；吸烟20年，10只/天，其兄死于“消化道肿瘤” 查体；一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（—），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。 辅助检查；上消化道造影示；胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。 分析；一，诊断及诊断依据 二，鉴别诊断 三．进一步检查 四，治疗原则 答； 一，诊断；胃癌 依据；1，腹痛，食欲下降、乏力、消瘦 结膜苍白、剑突下深压痛 3，上消化道造影所见 4，便潜血2次（+） 二，1，胃溃疡 2，胃炎 三，进一步检查 胃镜检查，加活体组织病理 CT；了解肝、腹淋巴结情况 胸片 治疗原则 开腹探查，胃癌根治术 辅助化疗 防治脑水肿、改善脑组织代谢 对症治疗；保证气道通畅，防止误吸，预防感染 防治并发症和预防迟发性神经病变 梗阻性黄疸；胰头或壶腹周围周围 『三 肺结核病例分析』 女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊断为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体；T，37.4°，p94，次/分，R 22次/分，Bp130/80mmHg,一般稍弱，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心扣不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验；血Hb 110g/L WBC4.5*109 /L , N 53%,L 47%, plt210*109/L ,ESR 35mm/h. k空腹血糖9.6mmol/L ，尿蛋白（-），尿糖（++） 分析；一，诊断及诊断依据 二，鉴别诊断 三，进一步检查 四，治疗原则 解答； 一，诊断 肺结核2，糖尿病2型， 依据；1，5年结核病史，治疗不彻底，近两个月来加重伴咯血，血沉快， 查体，有低热，两肺上部有异常体征 有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++） 二，1，支气管扩张，2，肺脓肿。3，肺癌， 三，1，X线胸片，2，痰找结核菌，必要时纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管