[修订]优抚对象信息采集表.doc

三属抚恤补助对象信息采集表(表一) 三属所在地： 县/市/区 乡镇/街道 烈士信息 烈士姓名 性 别 男 女 牺牲日期 烈士证编号 批烈日期 批烈文号 牺牲类型 烈士 因公牺牲 病故 属于时期 土地革命战争 抗日战争 解放战争 建国后 烈士属别 军人 国家机关工作人员 人民警察 民兵民工 其他 立功情况 中央军委授予荣誉称号 军区级单位授予荣誉称号 一等功 二等功 三等功 多次立功 持证人姓名 与烈士关系 父母 配偶 子女 兄弟姐妹 一次性抚恤金 元 特别抚恤金 元 备注 三属基本信息 个人及家庭 情况 姓 名 身份证号 免 冠 照 片 户口类别 城镇 农村 与烈士关系 父母 配偶 子女 兄弟姐妹 申请原因 1.无生活费来源； 2.未满18周岁； 3.收入水平低于当地居民平均生活水平； 4.已满18周岁但因上学无生活费来源； 5.已满18周岁但因残疾无生活费来源； 6.1985年实行定期抚恤制度时改为享受定期抚恤的烈士的孤老子女 出生日期 性 别 男 女 民 族 人员类别 孤老 孤儿 其他 婚姻状况 未婚 已婚 离异 丧偶 政治面貌 加入时间 身体状况 健康 残疾 精神病 患病 重病 其他 生活能力 自理 护理 劳动能力 具备 丧失 就业情况 在乡 在职 离退休 灵活就业 失业 其他 工作单位 参加工作时间 离退休时间 个人年收入 ______元/年 住房面积 平方米 生活状况 一般 富裕 较好 困难 特困 家庭其他成员 每个成员的出生年份: 联系方法 居住地址 户口地址 抚恤优待 情况 优抚证号 审 核 人 审核日期 审 批 人 审批日期 享受起始日期 抚 恤 金 元/年 护 理 费 元/年 生活补助金 元/年 医疗补助金 元/年 其他增补总金额 元/年 其他增补标准 中央军委荣誉称号 元/年；军区级荣誉称号 元/年；一等功 元/年； 二等功 元/年，三等功 元/年；粮肉补助 元/年；建国前 元/年； 五年以上 元/年；孤老 元/年； . 参加社会保障 基本医疗保险 元/年 基本养老保险 元/年 农村合作医疗 元/年 城镇居民医疗保险 元/年 职工医疗保险 元/年 享受社会救助 城市最低生活保障 农村最低生活保障 农村五保供养 大病医疗救助 供养方式 分散供养 荣誉军人康复医院 复员军人慢性病疗养院 复退军人精神病院 光荣院 福利院 敬老院 老年性收养机构 其他 供养机构名称 医疗保障方式 实报实销 医疗保险 医疗补助 医疗减免 其他 开户银行 银行帐号 备 注 残疾军人抚恤补助对象信息采集表(表二) 对象所在地： 县/市/区 乡镇/街道 个人及家庭 情况 姓 名 身份证号 免 冠 照 片 户口类别 城镇 农村 出生日期 性 别 男 女 民 族 入伍日期 退伍日期 退伍证号 所在部队 人员类型 孤老 孤儿 其他 婚姻状况 未婚 已婚 离异 丧偶 政治面貌 加入时间 立功情况 中央军委授予荣誉称号 军区级单位授予荣誉称号 一等功 二等功 三等功 多次立功 身体状况 健康 残疾 精神病 患病 重病 其他 生活能力 自理 护理 劳动能力 具备 丧失 就业情况 在乡 在职 离退休 灵活就业 失业 其他 工作单位 参加工作时间 离退休时间 个人年收入 ______元/年 住房面积 _______平方米 生活状况 一般 富裕 较好 困难 特困 家庭其他成员 每个成员的出生年份: 联系方法 居住地址 户口地址 伤残情况 评残日期 残疾证号 伤残等级 ___ 级 伤残性质 因战 因公 因病 伤残时期 土地革命战争 抗日战争 解放战争 建国后 伤残属别 军人 国家机关工作人员 人民警察 民兵民工 其他 残情种类 1．头部外伤 2．眼伤 3．耳伤 4．颈椎伤 5．胸椎伤 6．腰骶椎伤 7．上肢截肢 8．上肢伤 9．下肢截肢 10．下肢伤 11．脊髓损伤 12．肋骨伤