第十届全省优自制教具参评作品申报表.doc

PAGE 12 PAGE 1 附件1： 第十届全省优秀自制教具参评作品申报表 作品名称： 申 报 者： 申报者所在单位： 学 科： 填 表 说 明 1．作品名称 在一个参评作品名称下只能是一件教具或围绕某一具体教学内容的一组教具。 2．申报者 申报者应是教师、学生或其他教育工作者，可以以个人或多人合作的名义申报。多人合作作品应确定第一作者，其他为署名作者，总人数不得超过三人。作者姓名、次序和名称等各种信息资料，一经上报不得更改，不能增加新成员。 3．作品外形和结构 用图示和照片的方法介绍该作品的基本结构、整体造型、主要材料、外形尺寸。 4．作品主要功能和特点 介绍该作品适合领域、适用学段、基本使用方法和主要作用。 5．作品制作方法 介绍该作品的制作过程，关键要领，可附图示说明。 6．使用案例 选择最能反映该作品功能价值的典型活动，内容教具教学过程。 7．表格不够可另加附页。 申 报 者 情 况 第一作者 姓 名 性别 民族 申报者 免冠照片 （复印件） 学 历 专业 职称 单位全名 电话 单位地址 邮编 移动电话 E-mail 第二作者 姓 名 性别 民族 申报者 免冠照片 （复印件） 学 历 专业 职称 单位全名 电话 单位地址 邮编 移动电话 E-mail 第三作者 姓 名 性别 民族 申报者 免冠照片 （复印件） 学 历 专业 职称 单位全名 电话 单位地址 邮编 移动电话 E-mail 作品外形和结构 作品主要功能和特点 作品制作方法 使用案例  申报者确认事宜 本申报者对所申报材料的作者署名负责，同意主办单位根 据需要公开、采用或出版所申报的材料。 申报者签名： 　　　　 年　　月　　日 申报者所在单位的意见 　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位盖章 单位负责人签名：　 　　　年　　月　　日　 市、州教育装备部门意见 同意上报该作品参加优秀自制教具展评活动。我们已要求该作者所在单位及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。 主管领导签名：　　　 市、州教育装备部门盖章 　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　 备　注 附件2： 巴中市第十三届自制教具评选作品申请表 申请单位： 县（区） 填表日期 年 月 日 教具名称 改进或自制 制作单位 制作个人 E-mail: 联系电话 样品图纸 结构 特点 用途 制作方法 作用说明 县（区）教供站意见（盖公章） 市评审意见（盖公章） 附件3 南江县第十三届自制教具评选作品汇总表 选送单位： 学区（学校） 2011年3月 日 序号 自制教具名称 作者单位 作者姓名 备注 第一作者 第二作者 第三作者