病历书写常见错误剖析0clgh.doc

Slide 1 病历书写常见错误剖析 Slide 2 完整住院病历结构图 初步、修正诊断 体格检查 首次病程录 病程记录 知情谈话 个人、家族史 现病、既往史 病史小结初步诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划 上级医师查房病情辅检记录手术记录会诊记录出院、死亡记录 主 诉 入院72小时内术前知情谈话术中术后谈话有创操作特殊检查麻醉同意书输血同意书 Slide 3 1 主诉 包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字准确表达患疾病的特征一般不超过20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质由主诉可大体上知道疾病的诊断。 主诉包括内容略。 如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周提示心脏病等。 主诉虽然文字不多但书写错误却比较常见 主诉用体征有症状部分主诉用病名以次要症状为主诉主要症状描述笼统 主诉无时限主诉中症状和时限均颠倒主诉既无症状又无体征患者有明显症???主诉不可”要求化疗入院“ Slide 4 主诉腹部肿块2个月。现病史患者自诉2个月前无明显诱因出现右上腹疼痛为隐痛性同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下降......体格检查、门诊资料略 初步诊断腹痛原因待查肝癌胃癌 评析 主诉的内容一般以症状为主诉个别患者确无症状仅有体征者才可以以体征为主诉。例如单纯甲状腺肿大无任何症状可写为发现颈前肿大或肿块而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状故应以腹痛、消瘦为主诉。 错误示例 1.主诉用体征 Slide 5 2.有症状部分主诉用病名 主诉发现乙肝4年呕血黑便3天。现病史患者诉4年前无明显诱因出现乏力纳差当地医院就医诊断为“乙型病毒性肝炎”给予护肝药名不详等治疗症状时轻时重近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显诱因出现黑便、呕血......体格检查、门诊资料略初步诊断①上消化道大出血食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃粘膜病变②肝炎后肝硬化失代偿期③病毒性肝炎乙型。 评析 从现病史中可见患者4年前有乏力、纳差等症状故主诉不应该用“发现”乙肝4年应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳差4年呕血黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误应该是基本疾病肝硬化在先并发症出血在后。 错误示例 Slide 6 3.以次要症状为主诉 主诉腹胀、纳差20天。现病史略既往史患者四肢关节疼痛2年活动后心悸、气促1年。体格检查..二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹 风样杂音...... 初步诊断:风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全 。 评析 主诉指患者就诊的主要症状但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后可以作出初步诊断在全面分析的基础上选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为关节疼痛2年活动后心悸、气促1年腹胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。 错误示例 Slide 7 错误示例 4.主要症状描述笼统 主诉全身抽搐20年右侧肢体乏力1个月。现病史患者20年前无明显诱因出现全身抽搐先开始于右侧肢体以后波及全身伴倒地其时神志障碍每次持续1-2分钟可自行缓解每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏力抽搐频繁发作3-5天1次...... 初步诊断:①脑胶质瘤②继发性癫狂。 评析 从现病史可知患者20年来反复发作抽搐但“抽搐20年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此在抽搐之前应冠以“反复发作”或“间歇”一词以表明其频度。 Slide 8 错误示例 主诉全身抽搐发作3次。现病史患者2年前突发抽搐、呕吐神志不清诊断为枕大池蛛网膜囊肿并梗阻性脑积水经脑室 - 腹腔分流术后症状缓解出院......1年8个月前再发抽搐、呕吐而行脑室外引流术术后痊愈出院......2天前再次抽搐3次...... 初步诊断:①脑室 - 腹腔分流术后②脑积水。 5.主诉无时限 评析 主诉包括主要症状和时限本例无时限仅写3次不当。一定要有时限必要时可以在一定时限内写明发作次数如写为“间歇或阵发抽搐2天”甚或写为“间歇抽搐2天3次”此处3次有画蛇添足之势不用为好次数可以在现病史中描述。本例现病史已2年主要表现为反复抽搐。因此整个主诉应为反复抽搐2年发作2天。另外“痊愈出院”不当因为此前均因脑积水住院本次又诊断脑积水显然“痊愈”不合逻辑。 Slide 9 主诉心前区剧痛5小时伴胸闷、气促4天。 现病史患者无明显诱因4天前开始胸闷、气促活动后加剧......5小时前突然出现心前区剧烈疼痛伴胸闷胸骨后压榨感大汗淋漓四肢厥冷......体格检查、门诊资料略 初步诊断①冠心病心肌梗死及心律失常型急性下壁、右室心肌梗死心功能III级心律失常二度房室传导阻滞②肺部感染。 错误示例 6.主诉中症状和时限均颠倒 评析 书写病历时主诉中如果有2个或2个以上的时限应从最长时限写