九十六年富邦慈善基金會「急難救助計劃」申請辦法 - 學務處課指組.doc

財團法人富邦慈善基金會「急難救助計畫」申請辦法　　　　　　　　 　　　　　　　　　. 申請生活補助者，請檢附：　 　　 　 　　 　　　　　　　 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　發生緊急變故之或家庭　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　富邦慈善基金會「急難救助」個案轉介/申請單　　　 申請項目：生活助補助補助其他 編號： (本會填寫)　　 轉介單位　　　 單位名稱： 填表社工/承辦：　 　　　 電話：　　　傳真：　　 （手機）　　　 電子郵件：　 地址：　 個案來源：社工主動發現 機構轉介 案家提出申請 親友通報 鄰居通報　　　 □村里長通報 □其他 　　　 　 洽談方式：家訪 面談 電訪 網路 書信 （可複選）　　　 訪視記錄：次數（ ）；日期（ ）；訪視人員（ ）　　 個案摘要　 案主姓名　　 　　　 性 別　　　 　　　 出生日期　　 年 月 日　 　　　 　　 　　　 聯 絡 人　　　 　 同案主　 與案主關係　　 　　　 電 話　　 　 手 機　　　 　　 　　　 地 址　　 　 　 類別　　 一般 原住民　　　 其他 　　 福利類別　 一般 低收入戶其他 　　　 　　 個案狀況說明　　　 一、請詳述案家背景、家庭成員與主要經濟來源狀況　　 　　 　 　　　 　　 　 二、具體說明案家目前遭遇的困難　　　　 三、需要何種協助，並具體說明本補助款項之運用情形　　　 　　　　　 　　 家系圖：　　 　　 　 　 　 　 　 　　 　　 其他補助狀況　　　 （請說明案已取得哪些協助，請詳列補助金）　 低收入戶補助(請註明金額) 　 身心障礙補助(請註明金額) 　 兒少補助(請註明金額) 　 婦女補助(請註明金額) 　 老人相關補助(請註明與金額) 　　 急難救助(請註明項目與金額) 　　 其他(請註明項目與金額) 　　 　　　富邦慈善基金會「急難救助計」個案轉介/申請單案主基本資料　　　 　 教育程度：不識字 小學 國中 高中(職) 專科 大學 研究所(或以上)　 　　　 婚姻狀況：未婚 已婚 同居分居 離異 喪偶　　　 子女 人　　　 　　 健康狀況：良好 □長期性失能 　　　 　 日常生活功能：正常 需要他人幫忙 需要輔助用具 完全無法自行活動　　 　　 住屋狀況：(□有貸款 □無貸款) □租屋 其他 　　　 家居狀況(可複選)：與家人同住(請註明家庭成員) 獨居　 醫療機構 其他機構無固定住所服刑中 　　　　 經濟來源：自己有工作 政府補助 父母扶養 子女提供 親友提供 其他 　 　 就業情形：1.未就業，原因：　　　 未達就業年齡 年邁無法工作 □無工作技能　　 缺乏工作機會 無工作意願 其他 　　 2.就業中，正職 兼職 臨時工　 任職單位： ；職業類別： 　　 　 保險(可複選)：全民健保 勞保 公保 農保 軍保 福保　 保險 其他 　 　　 案家在學學生（限國小一年級至高中三年級）是否　　　是，已接受 單位補助補助受款方式　 案家接受補助款方式：（謝謝！）　　　 帳戶匯款：　　　帳戶單位（代碼 ）；帳號（