结核性脑膜炎.ppt

病例討論;病例特點（一）;;病例特點（三）;定位診斷;定性診斷（一）;;鑒別診斷;中樞神經系統結核（一）;分類：

1、顱內--結核性腦膜炎

結核性腦病

結核性血管病

占位病變（結核瘤，結核膿腫）

2、脊髓--Pott’s脊髓及Pott’s截癱

結核性蛛網膜炎

非骨性脊髓結核瘤

脊膜炎;CNS結核的病理機制

CNS結核分為兩個階段：1、CNS內形成小的結核灶（原發感染菌血症期）,病變在腦或脊髓的硬膜、軟膜下或實質表面。2、各種類型的CNS結核形成。

病變類型及範圍與細菌毒力、數量、宿主的免疫反應有關。兒童結核性腦膜炎與CD4T細胞數目顯著减少相關。若細胞免疫低下時，腦實質病灶可形成結核瘤或膿腫。;結核性腦膜炎

病理：在外側裂、基底池、腦幹及小腦形成較厚的膠凍樣滲出物。可因基底池阻塞、或中腦導水管阻塞形成腦積水。兒童多見，預後差。結核滲出物下方腦組織有不一样程度水腫、血管周圍炎性細胞浸潤、小膠質細胞反應，此過程稱為邊緣帶反應。顱底滲出物一般較嚴重，在Willis環附近的血管壁炎性改變，管腔狹窄或血栓形成閉塞，可累及頸內動脈、大腦中動脈近端、基底節深穿支。側裂附近及基底節常有梗塞。;結核性腦膜炎

臨床特徵：

絕大多數患者於腦膜刺激征出現前2-8周即有某些非特異性表現如周身不適、食欲減退、疲乏、發燒、肌痛及頭痛。頭痛加重並變為持續性。25%患者頸抵御。噁心、嘔吐。80%患者持續性低熱。10%成人及50%兒童既往有結核病史。20-30%患者有顱神經麻痹，展神經受累最常見。眼底可見視乳頭水腫。發病初期或後期可有偏癱。急性期或治療後數月可發生癇性大發作或局灶性發作。;結核性腦膜炎具有診斷價值的表現：

臨床：發熱、頭痛（2周以上），嘔吐。局灶性神經功能缺失。

CSF：WBC升高（20/ul，淋巴細胞大於60%），蛋白增长（大於100mg/dl），糖低（低於血糖的60%），墨汁染色及病理檢查陰性。

影像：基底池或外側裂滲出物，腦積水，基底節梗塞，腦溝強化，結核瘤形成。

其他部位結核證據;結核性腦膜炎的CSF改變：

重要為淋巴細胞反應（60-400/ml感染??期可有多核細胞的顯著增多，但幾天到數周後被淋巴細胞替代。

蛋白升高（0.8-4.0g/L）。

糖逐漸减少，一般低於血糖的50%，18-45mg/dl。

一定診斷依賴於CSF發現結核菌（塗片染色或細菌培養）。若腦脊液量多並仔細檢查，90%的離心標本可檢測到結核菌，腦室液中檢出率最高。CSF培養並非均為陽性（20-70%）。;其他初期診斷CNS結核的措施：

ELISA法檢測TB抗體結果有差異。

乳膠凝集實驗迅速檢測TB抗原，簡單特異。

PPD試驗陽性時有幫助，有假陰性，50-70%患者陰性，抗癆治療期變為陽性。

PCR是診斷結核最佳的措施，具有高度敏感性及特異性。

增长CSF塗片染色檢出TB的措施

10mlCSF離心沉澱。檢測時間至少30分鐘，重複檢測。;結核性腦膜炎的影像所見：

腦的CT或MRI發現腦膜變厚及強化，尤其在基底節區。絕大多數患者有腦室擴大。腦積水的程度與病程長短相關。梗塞是結核性腦膜炎的另一個特徵性影像所見。CT顯示的梗塞發生頻率為21-38%，MRI發現的病灶較CT機會多。梗塞重要發生在丘腦、基底節及內囊區。DSA或MRA檢查可見Willis環的血管改變，包括血管節段性狹窄，不規則的串珠樣表現，及完全閉塞。其原因也许是血管炎或機械性壓迫。;結核性腦病

結核性腦病嬰兒及兒童較為多見。其特徵性表現是彌漫性腦功能障礙（抽搐、昏迷，無腦膜刺激征及局灶性體征）。CSF大多正常或蛋白及細胞略高。病理上表現為腦白質彌漫性水腫及灰質神經元丟失。類似於出血性白質腦病或感染後脫髓鞘性腦脊髓炎。

;顱內結核瘤

結核瘤是堅硬的、無血管的球形肉芽腫，直徑2-8釐米。病灶邊界清晰，周圍腦組織受壓、水腫及膠質增生。病變內具有由乾酪樣物質組成的壞死區。在發展中國家重要為成人及兒童，在發達國家重要為老人。結核瘤產生的症狀與病變部位有關。低熱、頭痛、嘔吐、癲癇、局灶性神經功能缺失及視乳頭水腫是幕上結核瘤的特徵性表現。兒童幕下結核瘤多見，表現為腦幹、小腦及多組顱神經症狀。;

CT上為低或高密度、圓形或分葉狀的腫塊，明顯的均勻或環形強化。瘤壁厚度不均。常有中到明顯的病灶周圍水腫。較常見於額頂葉矢狀竇旁。CT上的‘靶征’（中央鈣化周圍有一強