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* * 眼前后节激光治疗概要 重庆医科大学附二院眼科 周希瑗 汤永强 一、激光的生物学效应 热效应：最常用于视网膜光凝。当可见光或红外线被组织色素吸收后，局部组织温度升高10～20℃，产生变性。眼底温度升高有高度局限性，只限于烧灼中心1mm范围内。 光学击穿：用于激光周边虹膜切除、激光后囊切开等。极高的功率密度造成等离子体形成，该处电子从原子及分子电离，其冲击波造成物理性的瓦解组织。 3. 光化学效应：主要用于光动力疗法和准分子激光治疗，前者利用具有光敏作用的血卟啉衍生物产生光化学反应治疗脉络膜新生血管，后者利用光化学能量通过直接打破组织分子键以达到切割组织的作用。 4. 气化：组织吸收可见光或红外光后，当水温上升超过沸点即可造成微爆炸。无明显的临床价值。 二、眼后节激光治疗 1. 氩激光特性 氩离子激光包括波长488nm的蓝光和波长514nm的绿光，激光机可以氩蓝－绿激光（70％蓝光＋30％绿光）及氩绿激光两种形式输出。 氩蓝－绿激光在眼内散射强，难以在视网膜上准确聚焦，并且可被叶黄素吸收造成黄斑损伤，较少应用。 氩绿激光能被黑色素及血红蛋白大量吸收，而几乎不被叶黄素吸收，因此可直接封闭异常视网膜血管与视网膜前新生血管，黄斑光凝安全，是视网膜光凝最常用波长之一。 缺点：对混浊屈光介质穿透性差较。 2.氪激光特性 为多波长激光：单支氪激光管可分别输出红(647nm)、黄(568nm)、绿(520nm)以及黄绿四种不同波长激光 。 氪黄激光特性：光散射小，叶黄素吸收极少，最适于黄斑光凝； 氪红激光特性：波长长穿透性强，可有效穿透混浊的屈光介质及水肿的视网膜；血红蛋白吸收少，可有效地通过出血的玻璃体和视网膜进行治疗，但对异常血管治疗无效；光凝反应发生在视网膜色素上皮和脉络膜（层次较深），光凝斑不易见，但对近中心凹的脉络膜新生血管效果较好。 3.光凝参数设置 波长选择：主要取决于靶组织的吸收性质，一般可选择绿光波长，有条件时可在黄斑中心附近光凝时选择氪黄激光，在屈光介质混浊或光凝出血视网膜区域时选择氪红激光。 光斑大小：主要取决于治疗部位，邻近黄斑时宜控制在50～100um，而对周边部视网膜可选择在200～500um。 功率及曝光时间：主要依据预期的光凝反应强度而定。 Ⅰ级：刚能看到视网膜变白； Ⅱ级：光凝斑微白色； Ⅲ级：光凝斑混浊、污白色；Ⅳ级：光凝斑浓白色。 4.光凝作用机制 视网膜裂孔及视网膜脱离 光凝造成视网膜脉络膜粘连，裂孔周围瘢痕形成，封闭了从玻璃体腔通向视网膜下间隙的通道，由此可预防视网膜脱离；激光还可置于邻近视网膜浅脱离的视网膜上，产生白色的视网膜灼伤，随之视网膜下液可逐渐吸收，可能的理论是：①视网膜色素上皮泵的刺激；②视网膜色素上皮与视网膜之间的纤维蛋白反应，可暂时填充裂孔。 黄斑水肿 激光造成血管内栓塞或者热效应引起血管壁收缩，从而直接封闭渗漏的异常血管如微血管瘤，减轻黄斑水肿； 格状光凝的作用机制：①光感受器破坏使内层视网膜含氧量增加，血管收缩血流减少，渗漏减轻；②视网膜色素上皮损伤引起视网膜毛细血管及小静脉内皮增殖，有助于修复视网膜内屏障；③光凝清创无功能的视网膜色素上皮，可能增强视网膜外屏障，有利于液体从视网膜流向脉络膜。总之，格状光凝通过减少渗漏视网膜血管的总表面积以减少视网膜渗漏量，减轻黄斑水肿。 对视网膜新生血管的全视网膜光凝 视网膜新生血管的消长关系到众多细胞因子的平衡问题，总的来说，光凝缺血的视网膜可以改变细胞外调节因子，以控制眼内新生血管形成，促使视网膜新生血管消退。此外，耗氧量极高的光感受器及视网膜色素细胞的破坏可改善内层视网膜的氧合作用，减少刺激新生血管生长的因子的产生。 视网膜血管异常 视网膜异常血管吸收激光能量后，由于邻近血管壁收缩及血管内栓塞，可使血管逐渐萎缩。 脉络膜新生血管 激光造成血管内栓塞及血管壁收缩促使新生血管膜闭塞； 中心凹外营养血管的凝固及闭塞可抑制或消灭新生血管膜； 光凝后增殖的视网膜色素上皮常围绕光凝的脉络膜新生血管 周围，也对膜的退化发挥重要作用。 中心性浆液性脉络膜视网膜病变 可能的机制是：光凝直接照射在荧光渗漏部位，即病变的视网膜色素上皮破损处，类似清创作用，促使邻近健康的色素上皮细胞增殖、移行，从而封闭缺损，使视网膜外屏障重新建立，加快病变恢复过程。 5.常见视网膜病变的激光治疗 视网膜微血管瘤 主要见于单纯型糖尿病视网膜病变，对于后极部多量的微血管瘤（距黄斑中心500～3000um范围内），造影表现有明显荧光渗漏，尤其是已累及黄斑区，引起黄斑水肿的，应及时行光凝治疗。 光凝参数：一般选择绿光或黄光，光斑100～200um，曝光时间0.1～0.2秒