术前合并二尖瓣狭窄患者非心脏手术麻醉.ppt

围术期管理 突然的室上速导致血流动力学恶化 ?电转复 缩血管药物，去氧肾上腺素优于麻黄碱 术前用药原则 ?在不影响患者呼吸、循环功能的前提下镇静，避免 患者发生心动过速，使用东莨菪碱而非阿托品 围术期管理 三、术中监测与血流动力学管理 遵循原则 ?预防术中心动过速，一旦出现立即处埋 ?维持左心室的前负荷并避免加重肺循环淤血 ?避免增加肺动脉压力和损害右心室功能 围术期管理 二尖瓣狭窄的血流动力学参数 * * 术前合并二尖瓣狭窄患者 非心脏手术麻醉 二尖瓣狭窄的病因学和病理生理学机制 二尖瓣狭窄的临床表现与诊断 二尖瓣狭窄的治疗 合并二尖瓣狭窄患者围术期管理 目 录 病因学和病理生理学机制 风湿病，初次感染3?5年内出现临床病变 10?20年后逐渐出现衰弱的症状，如疲劳和劳力性呼吸困难 先天性二尖瓣狭窄畸形 病因学和病理生理学机制 病因学和病理生理学机制 二尖瓣狭窄的临床表现与诊断 临床表现—症状 多在瓣口面积小于1.5cm2 (中度狭窄）时出现明显症状。 呼吸困难 ?劳力性呼吸困难 主要为肺的顺应性降低所致 ?日常活动出现呼吸困难 ?端坐呼吸 ?急性肺水肿 二尖瓣狭窄的临床表现与诊断 临床表现—症状 咳嗽 ?夜间睡眠/劳动后 干咳 ?并发支气管炎或肺部感染，咳黏液样或脓痰 二尖瓣狭窄的临床表现与诊断 临床表现—症状 咯血 ?痰中带血或血痰：与支气管炎、肺部感染和肺充血或毛 细血管破裂有关 ?大量咯血：左房压力突然增高，致支气管静脉破裂出血 ?粉红色泡沫痰：毛细血管破裂，急性肺水肿 二尖瓣狭窄的临床表现与诊断 临床表现—症状 声音嘶哑 ?左心房扩大和左肺动脉扩张可压迫左喉返神经， 左侧声带麻痹可致声音嘶哑（称Ortner综合征） 二尖瓣狭窄的临床表现与诊断 临床表现—症状 胸痛 ?15%的二尖瓣狭窄患者有胸痛表现 ?肥大的右心室壁张力増高，心排血量降低致右心室缺血 ?经二尖瓣分离术或扩张术后可缓解 二尖瓣狭窄的临床表现与诊断 心脏听诊，日常工作中有在做吗？ 你会做吗？ 有几个听诊区，分别在哪里？ 二尖瓣狭窄患者听诊最显著的杂音是怎样的？ 二尖瓣狭窄的临床表现与诊断 二尖瓣狭窄的临床表现与诊断 二尖瓣狭窄的临床表现与诊断 临床表现—体征 心脏体征 ?心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型，局限 性，左侧卧位时明显，可伴有舒张期震颤 其他体征 ?二尖瓣面容，两颧呈紫红色，口唇轻度发绀，四肢末梢 也可见发绀 ?颈动脉搏动明显，表明存在严重肺动脉高压 二尖瓣狭窄的临床表现与诊断 二尖瓣狭窄的诊断 听诊：心尖区隆隆样舒张期杂音 X线和心电图：左心房扩大 超声心动图 初步诊断 明确诊断 二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查 X线平片 ?左房增大 ?肺动脉高压时表现为肺动脉段凸出，中心肺动脉 扩张及外周肺动脉纤细 二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查 超声学表现 ?M型超声可见左房扩大，二尖瓣前叶EF斜率减50mm/s， 前叶呈方形波，后叶与前叶呈同向运动，特异性强 ， 但属定性诊断 ?二维超声二尖瓣开放幅度小及瓣口面积变小是超声诊断 二尖瓣狭窄的最主要依据之一 ?二尖瓣口面积2.0cm2,但1.5cmz为轻度；1.5cm2,但 1.0cm2 为中度；1. 0cm2为重度 二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查 心电图 ?二尖瓣型P波 P波时限延长（0.12s或以上），并呈双峰，第一峰代表右心房的激动，第二峰代表左心房的激动。 ?心房颤动 左房增大 二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查 ?肺动脉高压 可伴有右心室肥厚或右束支传导阻滞的心电图表现 （右侧胸前导联的QRS波群呈qR或QR型，T波倒置或双向） 二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查 心血管及冠状动脉造影 ?单纯二尖瓣狭窄一般不需要 ?考虑介入或手术治疗须进一步明确瓣膜损害程度 主要征象： ?心室舒张期：在二尖瓣口区域可见圆形或椭圆形边缘清 楚的 圆顶状充盈缺损，是较严重的二尖瓣狭窄征象 ?心室收缩期：见造影剂逆流入左房，大量逆