医疗工伤生育保险解读〔企业简〕.ppt

主要文件： ⒈《社会保险法》 ⒉国务院《工伤保险条例》 ⒊《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号） ⒋《国务院办公厅关于转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号） ⒌《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号） ⒍人社部《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》（人社部发[2011]77号） ⒎人力资源社会保障部第13号令《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》 ⒏人力资源社会保障部15号令《社会保险基金先行支付暂行办法》 ⒐《广东省工伤保险条例》 ⒑《广东省生育保险规定》 ⒒广东省直工伤保险经办业务须知 建立全民医疗保障体系 任务：以人为本；注重公平 □人人享有医疗保障 □逐步提高保障水平 □统筹城乡；整合制度；统一管理 □提高管理服务水平 在中国社会保险制度中医疗保险的特点 □覆盖全体公民，覆盖面最广的一项社会保险 社会保险的分类：全民保险和雇主责任保险 □公平性，注重机会公平 社会保险中的效率公平和机会公平 □社会化服务中购买医疗服务的特殊要求 通过向医疗服务体系购买医疗服务，实现对参保人的社会化服务 社会医疗保险的公平性 □缴费的公平性（身体健康状况不作为基础） □待遇的公平性（机会公平） □不同疾病公平和非歧视性 □公平性和基金使用效益 □公平性和多层次需求的解决放案 医疗保险对医疗服务管理的特点公平性 购买医疗服务的特殊要求 代表参保人购买医疗服务：打破医疗信息 不对称和医疗机构、药店的关系（定点和 谈判） 医疗保险的结算管理——改革重点和支点 社会化管理——与医疗机构直接结算 报销制——直接结算：一场革命 □没有直接结算就没有医疗服务管理 □没有直接结算就无法代表参保人利益 □没有直接结算就谈不上付费改革 □解决参保人负担，拉动内需 什么是“基本医疗” 在社会及病人付得起费的前提下，保证医疗 所需和医疗科学技术发展 门诊统筹 意义：1.扩大医保受益面 2.防范未来大病 3.保健康风险（体检） 重点：1.保障门诊技术性服务 2.慢性疾病的长期服药治疗 关于异地就医医疗费用结算 □解决思路：改进服务；向就医地结算努力 1.提高统筹层次 2.规范转诊就医办法 3.省内实现转诊直接结算 4.逐步全国转诊就医医疗费用联网 5.医疗服务管理互认 □树立一盘棋思想：统一标准 社区医疗服务特点： 1.门面好而业务水平低 2.就医方便，但管理不规范 3.花钱不少，疗效难保 参加医疗保险的目的——三心二意 三心：参保买安心，发病得放心，没病献爱心 二意：有病保自己，无病保大家 《社会保险基金先行支付暂行办法》有关规定 人力资源社会保障部15号令《社会保险基金先行支付暂行办法》有关规定执行，规定如下： 第二条 参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。 前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。 第三条 社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。 ⑵由工伤保险基金支付的待遇项目及标准 ①治疗工伤的医疗费用和康复费用 ②住院伙食补助费 ③到统筹地区以外就医的交通食宿费 ④安装配置伤残辅助器具所需费用 ⑤生活护理费 ⑥一次性伤残补助金 和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴 ⑦一次性医疗补助费 ⑧因工死亡的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金 ⑨劳动能力鉴定费 《社会保险基金先行支付暂行办法》有关规定（一） 第六条 职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当采取措施及时救治，并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。 职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇： （一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的； （二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的； （三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的； （四）职工认为用人单位不支付的其他情形。 第七条 社会