七月病案讨论.ppt

病因： 羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。 胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤 宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩 子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术 羊膜腔穿刺、大月份钳刮 好发因素：高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产 诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术 机制： A、急性呼吸循环衰竭 B、急性弥散性血管内凝血（DIC） C、急性肾功能衰竭 临床表现： 发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强 前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。 典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。 1.心肺功能衰竭和过敏休克 2.DIC引起的出血 3.急性肾功衰竭 1.休克 是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。 症状：呛咳、呼吸困难、紫绀 体症：BP↓、P↑、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱 2.DIC 难以控制的全身广泛出血 以子宫大出血为主，大量阴道流血 切口渗血 全身皮肤粘膜出血 针眼出血 消化道大出血 3.急性肾功衰竭 少尿、无尿 尿毒症 诊断： 临床表现：病史、不明原因的休克 辅助检查： 1.查羊水有形物质：肺动脉、下腔静脉、末梢静脉血 2.胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。 3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量↓、心肌劳损 4.DIC检查： 5.尸检： 治疗原则 临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊 主要原则： 改善低氧血症 抗过敏 抗休克 防治DIC 防治肾功能衰竭 预防感染 （一）改善低氧血症 1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。 2.解除肺动脉高压： （1）罂粟碱：首选，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20ml,iv （2）阿托品：1mg＋5%GS 10ml、iv，每15～30分钟一次 （3）氨茶碱：250mg＋25%GS 20ml 缓慢iv （4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS 250～500ml iv/drip，以0.3mg/min滴数为佳 （二）抗过敏 时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素 原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏 方法：1.氢化可的松 500～1000mg 2.地塞米松 20mg 3 甲基强地松龙 80～200mg （三）抗休克 补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液 调整血管紧张度： 1.多巴胺 10～20mg＋10%GS 250ml iv/drip,20滴/min 2.间羟胺 20～80mg＋10%GS 250～500m，iv/drip,20～30滴/min 纠正心衰： 1.西地兰 0.2～0.4mg加在10%GS 20ML缓慢静注,必要时4～6小时再给1次。 2.速尿 40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。 3.营养心肌药 纠正酸中毒：首先5%NB250ml静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测。 （四）防治DIC 抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素, 以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首次应用25～50mg＋0.9%NS 100ml 静滴，1小时内滴完.以后25～50mg肝素＋5%GS 200ml静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25 ～35分钟左右 抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸4 ～6g＋5%GS 100ml静滴，15～30分钟内滴完，维持每小时1克 补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等 （五）防治肾功能衰竭 时间：在血容量补足的情况下，出现少尿 药物：1.20%甘露醇 250ml，静滴（10ml/min） 2.速尿 20～40mg＋25%GS 20ml iv （六）预防感染 应用肾毒性小的广谱抗生素 小结 1、 羊水栓塞的原因比较是由胎儿细胞碎屑或是其他物质所诱发的过敏反应，反而不太像是栓塞所引起的反应，现已改名为妊娠过敏反应综合征（anaphylactoid syndrome of pregnancy）。 小结 2