《病案分析讨论》课件.ppt

病案分析讨论一;孙飞，男，32岁，公司职员，已婚。家庭关系融洽，社会交往正常。2021年3月23日初诊。

主诉：发热伴鼻塞流涕2天。

现病史：患者于2天前因劳累受凉，是夜开始恶寒，发热，鼻塞，流清涕，睡眠欠佳。次日晨起鼻塞加重，发热不恶寒，午后热甚，微恶风，汗出不多，自测体温38℃。第三天自觉鼻塞，头痛，周身酸楚，遂来院就诊。刻下：发热重，恶风，鼻塞，流浊涕，头身疼痛，吐粘痰。

既往史:既往体健，无其他内科疾病史。

家族史:否认家族病病史。

过敏史:否认药物、食物过敏史。

查体：T38.9℃，P96次/分，R24次/分，BP110/70mmHg。患者神清，舌红，苔薄黄，根部略厚，脉浮数。咽部轻度充血，扁桃体不肿，心肺正常。

实验室检查：血常规：白细胞6.9×109/L，中性粒细胞70%，淋巴细胞25%，红细胞4.48×1012/L。;1．本例患者目前所患的是何病何证？请具体分析。

2．本例患者存在的护理问题有哪些？如何解决？;1．辨病分析

患者以发热、恶风、鼻塞、流浊涕、头身疼痛为主要表现，病程短，全身病症不显著，故属感冒范畴之普通感冒。发病以来无壮热、寒战，无传变病症，故不属于温病。;2．辨证分析

患者为青年男性，既往体健，故可排除体虚感冒。患者有劳累受凉病史，风寒乘虚侵袭，卫表失和，腠理疏松，肺气失宣，故见恶寒、发热、恶风、鼻塞流涕、吐白粘痰；青年男性，阳盛之体，外感风寒有入里化热之势，风热上攻，故见发热重、咽部轻度充血、头痛、舌红、苔薄黄、脉数。综上，本病为风寒袭表，引起卫表不和、肺失宣肃，邪正相争，郁热于里，辨为风热感冒。;3．辅助检查

本次实验室检查无特殊临床意义。本病为外感表证，属现代医学上呼吸道感染范畴，故可根据病情变化进行必要的检查，如咽拭子培养、胸片等，以了解病原体情况和感染程度。;4．目前存在的护理问题

〔1〕发热、恶风：与外感风寒，郁热于里，卫表不和有关。

〔2〕鼻塞、流涕：与邪犯肺卫，肺气失宣有关。

〔3〕头身疼痛：与风寒、风热侵扰清空，闭阻脉络有关。;1．测量体温：

每六小时测量一次体温，做好记录。注意体温的变化，尤其是药后或实施护理措施之后体温的变化。

2．病情观察：

1〕观察汗出及头身疼痛情况。

2〕观察鼻涕、痰液的色、质。

3〕观察脉象、心律、心率等变化。假设出现心慌、悸动不安、胸闷等病症，及时汇报医生。;3．生活起居护理：

1〕嘱患者静卧休息，减少外出，防止劳累。

2〕病室定时开窗通风，忌直接吹风。

4．饮食护理：

1〕鼓励患者多饮温水。

2〕饮食宜清淡、易消化、富营养。

3〕忌食辛辣刺激、油腻、煎炸食物，戒烟、酒。;;7．口腔护理：

保持口腔清洁，可用淡盐水或银花甘草液漱口。

8．宣通鼻窍：可用热毛巾热敷鼻额部，或蒸汽熏蒸，也可用拇指、食指指端按摩迎香穴20～30次。指导病人掌握擤鼻涕的正确方法。

9．情志护理：

及时答复患者疑问，抚慰患者，帮助其保持心情舒畅。

10.健康教育：教育患者慎起居，适寒温。锻炼身体，增强体质，以御外邪。防止过度劳累。;患者住院一周，通过治疗、护理和评估，本阶段护理目标未全部实现。具体情况如下：

1．患者病症和体征方面：

1〕患者主诉鼻塞、流涕病症消失；

2〕患者体温未恢复正常：连续三日体温在39℃～39.6℃。

2．疾病相关知识方面：患者了解本次发病的原因，熟悉有关感冒的预防、调护及潜在的并发症等知识。

3．调护技能方面：患者已掌握正确的擤鼻涕方法和按摩迎香穴宣通鼻窍的方法。;患者王刚，男，18岁，以发热一天为主诉〔体温38.6〕，于2021年6月3日就诊。伴见恶风，咽喉疼痛，头痛，鼻塞，流脓涕，口干口苦，口渴欲饮，舌红苔黄，脉浮数。

【提出问题】

1.经评估该患者应辨证为什么病?什么证型?

2.护士评估病人后,确认目前的主要护理问题是什么?

3.为减轻病人口渴欲饮,护士应给予哪些护理措施?;分组进行病案分析〔二〕;;病案〔三〕参考答案;分组进行病案分析〔三〕;;分组讨论病案〔一〕答案