泉州市-安全文明示范工地申报备案表.doc

PAGE PAGE 1 附件一：创建市安全文明示范工地公示牌式样 创建市安全文明示范工地公示 泉州市建设局 监督电话： 建设局（或监督站） 监督电话： （尺寸40×60，由县（市、区）建设局或监督站负责定制并授牌） 附件二： 泉州市安全文明示范工地申报备案表 建设单位： 建设项目： 建设地点： 施工单位： 申报日期： 年 月 日 泉州建设局 项目名称 建筑面积(m2) 勘察单位 结构形式 设计单位 层 数 施工单位 总高度（米） 施工单位资质 安全生产 许可证书号码 工程造价 施 工 许可证号码 开工时间 竣工验收 时间 施工单位 法人代表 联系电话 项目负责人 资格级别、 证书号码 联系电话 安全员 岗位证书号码 岗位证书号码 岗位证书号码 监理单位 资格级别 证书号码 总监理工程师 资格级别 证书号码 联系电话 建设单位意见： （公 章） 年 月 日 监理单位意见： （公 章） 年 月 日 创建市安全文明示范工地所采取的措施： 申报单位（公章）： 年 月 日 工程所在地建设局审查意见： （公 章） 年 月 日 市安全文明示范工地评审领导小组初审意见： 签章： 年 月 日 历次评审情况： 安全生产 文明施工 四新技术应用 综合得分 所在地建设行政主管部门或监督机构评审情况 1 2 3 市安全文明示范工地评审领导小组核验情况 1 2 3 市安全文明示范工地评审领导小组意见： 签章： 年 月 日 泉州市建筑施工安全文明示范工地评分汇总表 项目名称： 施工单位： 项目经理： 表1 评分情况 每次评分 分项总分 综合得分 （105分） 检查时间 安全施工 （100分） 文明施工 （100分） 应用“四新”技术（5分） 1 2 3 4 5 6 综合评分 重大安全事故记录： 备注：⑴本表由表2、表3、表4汇总而成； ⑵综合得分=安全施工总分╳60%+文明施工总分╳40%+应用“四新”技术得分 ⑶综合评分值为分次评分均值； 汇总人： 汇总日期： 年 月 日 建筑施工安全文明工地评审单位（盖章） 安全施工分项检查评分汇总表 项目名称： 施工单位： 表2 评分情况 分次评分 子分项评分 综合得分 100分 检查时间 安全管理13分 脚手架 13分 基坑支护与模板工程 13分 “三宝”及“四口”防护 13分 施工用电13分 外用电梯12分 塔吊12分 起重吊装5分 施工机具6分 评语 检查组组长（签字）： 年 月 日 汇总人： 汇总日期： 年 月 日 建筑施工安全文明工地评审单位（盖章） 安全管理检查 项目名称：施工单位： 表2—1 序号 检查项目 扣分标准 应得分数 扣减分数 实得分数 1