全科医疗中的临床诊治思维与策略专用课件.ppt

如海洋之容量的大脑，当载满无尽的知识后，最需要的是有一把开启这道门的钥匙。当这道门被打开后，如果你是医生，将无穷无尽、应用自如地展现在临床诊疗过程中。否则，这些知识将变成承载于大脑的累赘！ 临床思维—开启医学知识更好地服务人类健康的钥匙！ ——张延德 全科医疗中的临床诊疗思维与策略张延德 作者简介： 副主任医师 中西医双文凭 市重点中医专科 —肛肠科主任 ※万源市首批名中医 ※中华中医药学会会员 ※中华中药学会肛肠分会理事 ※中国医师协会肛肠专业委员会会员 ※政协四川省万源市第五届委员会常务委员 临床思维，是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学知识，以（病）人为中心。临床大夫由医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策的能力。临床思维不是先天就有的，而是在临床实践中通过不断积累得来的。 思维-是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行理性认识的过程。表达思维的工具是语言；思维的形式是概念、判断和推理等；思维的方法是抽象、归纳、演绎、分析与综合等。 临床医学的主要任务是认识疾病和防治疾病。 一个正确诊断或治疗方案的确立，除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法和能力。 全科医学的临床诊治思维应体现的基本原则是： 以病人为中心（patient centered） 以问题为导向（problem oriented） 以证据为基础（evidence based） 坚持经验思维和理论思维的统一、逻辑思维与形象思维的统一、分科思维与整体思维的统一、问题思维与辩证思维的统一、单一思维与多元思维的统一、微观思维与宏观思维的统一、具象思维与抽象思维的统一。主要的哲学思想：系统论、方法论、唯物论、辩证法、整体观。 一个医学专家必定是一个哲学家！ 一、全科医师临床思维能力的培养要求 （一）对医学目的转变的认识： 促进健康、 对抗疾病/死亡 对抗早死 （救死扶伤） 提高生命质量 （医学） （医学+全人照顾） 从“治疗医学”发展为“照顾医学” （围绕生命周期：生命准备、生命保护、生命质量）提高生命品质 ——死得更晚、活得更好 （三）首诊-全科医师的能力要求 ■具有执业资格、达到主治医师及以上资质 ■具有在社区独立地开展临床工作的能力。能提供综合性服务，能诊治80%以上各科常见症状、常见疾病、常见问题 ■具有识别或排除少见但可能威胁病人生命的疾病（问题）的能力 ■具有及时正确处置和转诊的能力 ■是防治结合型的基层医生 ■与病人一对一伙伴关系的责任医师 （四）“以病人为中心”的服务模式 ■以病人为中心的服务模式指导下的 “全人照顾”模式--整体医学。重视患病部位与全身的关系，既看病又看人。 ■医患伙伴性的互动式、合作式共同参与的诊疗模式。 ■实施现代生物-心理-社会医学模式，问诊和诊疗过程中要全面考虑，在症状的背后揭示出潜在的心理、社会、文化问题，要联系家庭、社区诊断。用三维或多维的思维方式去观察和解决问题。 二、全科医疗 临床诊治思维方法 （一）以问题为导向的诊疗思维模式 ■以病人为中心，问题为导向的诊疗思维非常重要。在基层医疗和卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段，大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病（或一过性的）引起，往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。 “全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于躯体疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是基层（社区、家庭）医学的基本思路。 必须熟悉和掌握以常见症状（主诉）为切入点的诊断与鉴别诊断思路。 必须熟悉和掌握社区常见问题及其特点。 为了能够做出正确的诊断，必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。 常见症状（1） 偏重于内科：发热、头痛、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、胸痛、呼吸困难、哮喘、腹痛、腹胀、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、水肿、抽搐、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘、食欲不振和亢进、消化不良、烧心、心悸、气短、尿频、尿急、尿痛、抑郁、焦虑、失眠、痴呆 偏重于外科：各种创伤（损伤）、关节痛、颈肩痛、腰背痛、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、足痛、手痛、排尿困