危重患者镇痛和镇静管理.ppt

ICU中约有70％的病人存在焦虑，50％病人经历烦躁,特别是机械通气的患者. 焦虑或烦躁导致的并发症 应激反应 心率、血压及心肌氧耗的增加 高凝状态 胰岛素抵抗 代谢率增加 蛋白质代谢增加 1.镇静深度的分类 2.镇静评分 主观评分：理想的主观评分方法为容易计算和记录并能准确描述患者镇静状态，目前多种评分，无“金标准” 客观评分：在深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂时判断镇静程度 2.1主观评分 Ramsay镇静评分：提出最早，应用最广泛，分级明确，易于掌握 镇静-躁动评分(sedation-agitation scale， SAS评分)：分级更细致，尤其适用于机械通气患者 Brussels评分：简单易记，各级间差异显著 MAAS评分（The Motor Activity Assessment Scale) ：来自于SAS评分 the Comfort Scale：适用于儿童 2.2客观评分 生命体征：心率、血压 客观判断工具：心率变量、食道下端收缩性，最常用的是脑电图（如BIS） BIS BIS（Bispectral Index ）即Third-order统计方法应用了频谱排列数据（双频分析），将脑电图的信号经过处理转化成能简单的数字报告 BIS评分从0-100 Recommendations： Objective measures of sedation, such as BIS, have not been completely evaluated and are not yet proven useful in the ICU. (Grade C) 起效迅速、平稳 快速清除，无蓄积 对肝肾功能无影响，代谢产物无活性 价格适宜 不影响其他药物的生物降解 治疗范围广泛 对呼吸和循环影响小 苯二氮卓类药物 异丙酚 肾上腺素能α2受体激动剂 氯胺酮 依托眯酯 精神类安定药 1-苯二氮卓类(BNZs) 在ICU最常用的是安定和眯唑安定 作用机制：与特异性GABA受体结合，调节中枢神经系统GABA的释放 具有镇静、抗焦虑并有遗忘的作用 药物浓度的安全范围大 氟马西尼是苯二氮卓类药物的竞争性拮抗剂，能迅速逆转对中枢神经系统和呼吸的抑制 BNZs 可以口服、肌肉注射及静脉注射 为脂溶性药物，对低蛋白血症患者，易使血中游离药物浓度升高，与其他高蛋白结合率药物相互影响 经过肝脏代谢和排除 长期用药后停药，可产生生理和心理的依赖，发生戒断综合症 血中结合形式的 BNZs 不能通过透析清除 2-异丙酚(Propofol) 为油乳剂型（含10%豆油、1.2%卵磷脂和2.5%甘油的溶媒) 无镇痛和肌松作用 作用特点为单次给予负荷剂量后迅速达到镇静状态，停药后迅速清醒 药物清除半衰期范围广 经肝脏代谢，肾脏排泄，代谢产物无活性 可以快速准确判断患者的意识状态，尤其适用于颅脑手术，近年来越来越广泛的用于ICU 副作用 过敏反应：全身红斑、面部及喉头水肿 通气功能抑制 通过胎盘屏障 血压下降：周围血管阻力下降 影响脂质代谢：每毫升含0.1克脂质，当游离脂肪酸活三酰甘油升高时易停药 感染：不含防腐剂，单次输注不超过12h 有资料表明应用异丙酚镇静可以缩短烧伤及创伤病人、合并有多器官功能衰竭的病人以及心脏手术病人的机械通气和在ICU停留时间。 3-安定 常用药包括氟哌啶醇和氟哌利多 可拮抗谷氨酸和多巴胺等神经递质的作用 适用于的焦虑（ICU综合症患者），且尚无人工气道的患者，具有轻至中度镇静作用 经肝脏代谢，肾脏排泄 副作用：自主神经症状（口干、体位性低血压、尿潴留等），锥体外系症状（帕金森综合症） ，迟缓性运动障碍综合症 机械通气哮喘患者的特殊镇静  不推荐使用吗啡 持续静脉注射或静脉推注氯胺酮最常用 α肾上素受体拮抗剂—氟哌利多可以用于维持镇静状态,据报道有支气管舒张作用. 由于异丙酚持续静脉注射可以引起癫痫发作、高甘油三酯，产生二氧化碳，因此儿童不推荐常规使用 最常使用的联合用药是静脉推注芬太尼 （1 - 2 mcg/kg/h) 咪唑安定 (0.2 - 0.6 mcg/kg/h) 和氟哌利多 (300 - 800 mcg/kg/day divided q6h). 机械通气患者的间断镇静与持续镇静 128例在ICU接受机械通气和镇静治疗的成年病人 随机分为两组，一组每天间断用镇静药物，直至病人清醒能按指令行事；另一组由ICU医师决定最后时间完全停用镇静药物。 两组病人接受负荷量咪唑安定0．5～5mg，然后以lmg／h持续用药或给按5μg／(kg．min)的异丙酚，所有病人同时接受吗啡2～10mg负荷量后持续注射1～5mg／h 达到Ramsay镇静评分3-4分。 观察结果： 间断镇静治疗模式可显著