(word)保险公司设立分支机构申请表-样表.doc

人寿保险公司分支机构设立申请书 公司名称__XXXX______________ 填报日期__X年X月X日_______ 中国保险监督管理委员会制 填报说明 一、保险公司可按申请书统一格式自行复制打印，也可用钢笔填写，字迹要清楚，所填内容必须真实。 二、“其他申请材料”须连同本一并递交。 人寿保险公司分支机构设立申请表 公司名称（印章）： 一、公司基本情况 开业时间 X年X月 组织形式 股份有限（国有独资） 注册资本或出资额 X亿元 注册地址 X市 法定代表人 XXX 总经理 或负责人 XXX 联系人 XXX 联系 电话 XXX E-MAIL XXX 通讯地址及邮编 XXXXXXXXXX 现有分支机构情况 公司自X年设立以来，目前共有分支机构X家，其中分公司X 家，（中心）支公司X家，营业部X家。主要分布地区，从业人 员情况概述，高管人员基本情况。 申申请前一年业务经营及接受行政处罚情况 去年业务经营总体情况概述，包括保费收入、业务种类、主要 销售渠道等。有无受到行政处罚，如有，接受处罚的内容、原因 和处罚形式，以及接受处罚后公司如何处理、如何改进。 负责人（签字）： 年 月 日 二、拟设分支机构情况 拟定名称 XXXXXX分公司（（中心）支公司、营业部） 拟设立地点 X市（区、县 三、其他需要提交的申请材料 1、业务经营范围 2、三年业务发展规划和市场分析 3、筹建负责人情况介绍 4、计算机设备方案及拟定的办公地点 5、中国保监会要求提交的其他材料 说明： 1、请填表人认真、准确填写，并加盖单位有效公章2、须连同本表一并递交。 3