医疗广告证明申请表doc-附表一.doc

附表一 《医疗广告证明》申请表 编号 一、医疗机构名称 地 址 邮 编 联系人 联系电话 二、医疗广告内容 医疗机构名称 诊疗科目 诊疗方法 从业医师姓名 诊疗时间 医疗机构通信和交通方式 三、拟刊播的媒体 四、单位法人代表签名 单位盖章 年 月 日 五、区（县）卫生行政部门意见 经办人签字 月 日 市卫生行政部门审核意见 经办人签字 负责人签字 上海市卫生局 年 月 日 注：1、申请需提交以下料 (2)医疗广告的专业技术内容及有关资料； (3)有关卫生专业技术人员的《医师执业证书》及复印件； (4)外省市医疗机构还应当提交所在地省级卫生行政部门出具的《医疗广告证明》原件及复印件。 2、申请机构以卫生行政部门核准的诊疗科目（专业）为单位填写申请表。 附表二： 医疗广告证明（样张） 医疗机构名称 诊疗科目 申请单位 （盖章） 审查机关 上海市卫生局 填 表 说 明 本表请打印或者用签字笔签写。打印不清晰，或者字迹不清楚，填写项目不全的，不予受理。 “广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。 本表一式五份。存档一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。  医疗机构名称 法定代表人 机构负责人 地址 邮编 电话 E-mail 传真 交通方式 诊疗科目 从业医师姓名 诊疗时间 经办人 电话 E-mail 传真 广告媒体类别 文本 计划发布媒体（列出媒体名称，限5家）  序号 提交材料目录（材料附后） 1 《医疗机构执业许可证》副本