2017科室质控管理记录本(麻醉).精选.doc

喀喇沁旗医院 科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室： ___麻醉科 _ 年度： 2017 科室质量与安全管理小组 一、人员组成： 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。 姓 名 职称/职务 组 长 副组长 医疗指标分析质控员 医疗文书质控员 药品管理质控员 不良事件质控员 疑难病例讨论质控员 术后随访质控员 输血管理质控员 法律法规及业务学习质控员 设备管理、消防安全质控员 医院感染质控医师 护理质控员 二、职责 （一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室麻醉与安全管理工作，对本科室麻醉质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找麻醉活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项麻醉制度，提高麻醉质量，保障麻醉安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。 （二）科室质量与安全管理小组组长工作职责 1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。 2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。 3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。 （三）质控员职责 1、医疗指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计与分析并协助组长做好整改落实。定期统计科室医疗质量数据，分析变化趋势和影响麻醉诊疗的因素，评估本科室麻醉服务能力与质量水平，每月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 2、医疗文书质控员：协助组长负责全科医疗文书质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对医疗文书质量实施监控与评价，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 2、输血管理质控员：协助组长负责科室输血管理工作，定期开展对本科室医护人员的输血知识教育和培训，对输血质量全面监控，督促科室严格执行输血技术操作规范，每月对科室用血情况进行统计、分析、评价、并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 3、医院感染质控医师：工作职责和工作流程参见感控科要求。 4、药品管理质控员：协助组长每个月对麻醉处方质量实施监控与评价，力争做到处方合格率达100%；监督、检查精神、麻醉药品的保管使用情况及跟踪落实 麻醉总例数 　 阻滞麻醉例数 　 吸入全麻例数 　 静脉全麻例数 　 复合麻醉例数 　 心肺复苏例数 　 麻醉并发症例数 术后患者自控镇痛例数 麻醉效果优良率 硬膜穿破发生率% 术前访视、术后随访率% 万元以上麻醉设备、仪器完好率% 麻醉处方合格率% 　 麻醉记录书写合格率% 　 手术安全核查率% 　 手术风险告知率% 术中合理用血率% 医院感染率% 麻醉死亡率% 　 各种神经阻滞成功率% 　 麻醉技术操作（实施麻醉操作和术中监护）合格率% 　 抢救设备完好率% 消毒灭菌合格率% 硬膜外阻滞成功率% 腰麻后头痛发生率% “三基”考核合格率% 与麻醉相关的Ⅰ、Ⅱ级医疗事故发生率% 指标分析（与上月或上年同期比对）：