司法鉴定机构申请书.docx

附件一 司法鉴定机构资质认定 申 请 书 司法?鉴?定机构名称： （盖章） 主管部门名称： (盖章) 申?请?日?期?： 年 月 日 山东省质量技术监督局编制 填?表?须?知 1．本申请书要用签字笔填写或计算机打印，字迹要求清晰、规范。 2．填写页数不足时，可用?A4?纸添加续页，但需连同正页编共?X?页,第?X 页。 “3．主管部门”指鉴定机构的行业行政管理部门（若无行业行政主管部门的 “ 此项可不填）。 4．本申请书在所eq?\o\ac(□,选)“?”内打“√”。 5．本申请书需经检验机构法定代表人或负责人签名有效。 6．本申请书适用复查、初审和扩项的资质认定申请。 1．概况 1.1 司法鉴定机构名称： 注册地址： 邮编： 办公地址： 邮编： 鉴定地址（一）： 邮编： 鉴定地址（二）： 邮编： 鉴定地址（三）： 邮编： （鉴定机构有三个以上的检验地点时，可继续按顺序填写。） 法人代表或负责人： 职务： 电话： 机构联系人： 职务： 电话（如方便请留手机号）： 传真： E?一?mail： 1.2?非独立法人鉴定机构所属法人单位名称： 地址： 邮编： 传真： E?一?mail： 负责人： 职务： 电话： 1.3?主管部门名称（无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E?一?mail： 负责人： 职务： 电话： 1.4?法人类别 1.4.1?独立法人鉴定机构 事业eq?\o\ac(□,法人)? 企业eq?\o\ac(□,法人)? eq?\o\ac(□,其他) 1.4.2?鉴定机构所属法人（非独立法人鉴定机构填此项） 事业eq?\o\ac(□,法人)? 企业eq?\o\ac(□,法人)? 社团eq?\o\ac(□,法人)? eq?\o\ac(□,其他) 1.5?评审类型 1.5.1?计量认证 首次□ eq?\o\ac(□,扩项)? 复eq?\o\ac(□,审)? eq?\o\ac(□,其他) 1.5.2?审查认可 首次□ eq?\o\ac(□,扩项)? 复eq?\o\ac(□,审)? eq?\o\ac(□,其他) 1.5.3?计量认证十实验室认可 首次□ eq?\o\ac(□,扩项)? 复eq?\o\ac(□,审)? eq?\o\ac(□,其他) 1.6?获取证书情况 计量认证证书编号： 发证日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日 审查验收证书编号： 发证日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日 依法授权证书编?号： 发证日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日 鉴定机构认可证书编号： 发证日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日 1.7?资质认定的专业类别（按鉴定类别划分） 1.8?鉴定机构总人数： 名 高工 名，占 ％； 工程师 名，占 ％； 助工 名，占 ％； 技术员 名，占 ％； 1.9?鉴定机构鉴定报告批准签字人数： 名 姓名 职务 签字领域（按产品类别划分） 1.10?鉴定机构资产情况 固定资产原值： 万元 仪器设备总数： 台（套） 年收入情况： 万元 1.11?鉴定机构房屋面积（m2） 检验工作室面积： 恒温面积： 2. 提供资料状况 2.1?法人代表或负责人声明 2.2?法律地位证明文件和/或主管部门批准设置文件 □ 2.3?申请书（包括组织结构框图、申请资质认定项目表、检验能力分析表、检验仪器设 备一览表、检验人员一览表） □ 2.4?质量手册 □ 2.5?程序文件目录 □ 2.6?内部管理体系审核报告和管理评审报告 □ 2.7?典型鉴定报告 □ 2.8?能力验证试验的证明材料 □ 2.9?鉴定场所平面图(标明具体数值和单位) 3. 希望评审时间： 年 月 日 法人代表或负责人签名： 日期： 年 月 日 附图?1 组织结构框图 注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；②非独立法人的画出本实验室 在母体法人中所处位置，所有二级机构及内、外部关系；③直接关系用实线连接，间接关系用虚 线连接；④有独立帐号的请在此页的空白处，加盖印有本实验室名称和银行开户的帐号印章 序号 司法鉴 定类别 司法鉴定项目/参数 司法鉴定标准（方法） 名称及编号（含年号） 限制范围或说 明 序号 名称 申请资质认定项目表 申请资质认定项目表 附表?1 序号 鉴定 类别 鉴定 项目/参数 允许变化范围 检验仪器设备名称 检验仪器设备技术指标 按标准能 检项数 按标 准应 检项数 比率 备注 量程 准确度等级 分辨力 附表?2 鉴定能力分析表 共??? 页??? 第???? 页注：①此表的填写顺序必须 共??? 页??? 第???? 页 注：①此表的填写顺序必须与附表一的鉴定项目参数排列顺序一致。 序号 检验设备名称 规格型号 技术指标 生产企业 检定（校验）单位 检定（校验） 日期（年/月） 备注 准确