[临床医学]高血压的治疗.ppt

高血压的治疗(概述) 中国高血压防治指南(2004年修订) 2004年中国高血压防治指南委员会参考国内、外最新研究报告和指南，对1999年《中国高血压防治指南》进行修订。全文将于2005年发表。 血压水平的定义和分类 注： SBP与DBP分属不同级别时，以较高的分级为准 单纯收缩期高血压也可按SBP水平分为3级 将120~139/80~89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压 高血压的危险分层 血压水平 其他危险因素 靶器官损害(TOD) 并存临床状况(ACC) 心血管病危险因素 高血压 男性55y, 女性65y 吸烟 血脂异常 TC ?5.7mmol/l LDL-C ?3.3mmol/l HDL-C1.0mmol/l 早发心血管病家族史 腹型肥胖或肥胖 C反应蛋白? 1mg/dl 靶器官损害 左心室肥厚 ECG 超声心动图 超声显示动脉壁增厚 颈动脉?0.9mm 动脉粥样硬化性斑块 血清肌酐轻度升高 男性115~133?mol/l 女性107~124?mol/l 微量白蛋白尿 30~300mg/24h 并存的临床情况 脑血管病 缺血性卒中史 脑出血史 TIA 心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠脉血运重建 充血性心力衰竭 外周血管病 视网膜病变 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损 蛋白尿 肾功能衰竭 糖尿病 空腹血糖?7.0mmol/l 餐后血糖?11.1mmol/l 高血压分层(1999年标准) 预后的量化估计 10年心血管事件的绝对危险： 低危 15% 中危 15～20% 高危 20～30％ 很高危 30% 高血压的治疗目标 最大限度地降低心血管病死亡和病残的总危险 途径??控制血压 收缩压、舒张压降至140/90mmHg以下 老年患者的收缩压降至150mmHg以下 有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80mmHg以下 治疗策略 很高危或高危病人 无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 中危病人 如患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗；或由临床医生决定何时开始药物治疗 低危病人 观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗 改变生活方式(非药物治疗) 一线治疗： 戒烟 适当运动 低钠饮食 6g/d 保持正常体重 限制脂肪，增加蔬菜、水果 改脾气、学放松，讲究心理卫生 适用于正常高值和1~3级高血压 持之以恒 高血压的药物治疗原则 采用较小的有效剂量，使不良反应最小；如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效 为了有效防止把器官损害，要求每天24小时内血压稳定与目标范围内，最好使用一天一次而有持续24小时作用的药物 为使降压效果增大而不增加不良反应，可采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达到目标常需降压药联合治疗 主要降压药 利尿剂 ?阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 钙拮抗剂(CCB) ?阻滞剂 利尿剂 关于吲达帕胺 兼有噻嗪类、血管扩张的作用 磺胺过敏者禁用 ?阻滞剂 钙拮抗剂 关于二氢吡啶类降压药 不主张应用短效二氢吡啶常规制剂，而应使用其缓释、控释制剂 ACEI ACEI心脏保护差异大于相似？ ARB ?阻滞剂 降压药的联合应用 特殊人群的降压治疗 老年人 冠心病 CHF 糖尿病 慢性肾病 脑卒中：有TIA或脑卒中史(非急性期)者，不论血压是否增高均应进行降压治疗 紧急降压 硝苯地平 10~20mg, 舌下 硝酸甘油 一般需100?g/min 硝普钠 10?g/min起，每5~10min增加5~10?g 乌拉地尔 12.5~25mg静注，2.5~20?g/min.kg维持 80 120 正常血压 90 ?140 单纯收缩期高血压 ?110 ?180 3级高血压(重度) 100~109 160~179 2级高血压(中度) 90~99 140~159 1级高血压(轻度) ?90 ?140 高血压 80~89 120~139 正常高值 舒张压(mmHg) 收缩压(mmHg) 3级 2级 1级 很高危 很高危 很高危 并存临床情况 很高危 高危 高危 ? 3个危险因素/TOD/DM 很高危 中危 中危 1~2个危险因素 高危 中危 低危 无其他危险因素 血压 其他危险因素和病史 可能 强制性 肾功能衰竭，高血钾 CHF，心肌梗死后 抗醛固酮 CHF，肾功能不全 袢利尿剂 妊娠 痛风 CHF，老年，收缩期HT 噻嗪类 禁忌症 适应症 类别 可能 强制性 周围血管病，IGT，经常运动者 II~III度房室传导阻滞，SSS，哮喘，COPD 心绞痛，心肌梗死后，CHF，