腹膜透析导管移位原因分析及护理措施-台湾肾脏医学会.doc

PAGE  PAGE 13 探討腹膜透析導管移位之原因及處置 –嘉義某區域教學醫院之臨床經驗 廖珮雯 陳宜鈞* 大林慈濟醫院護理部腹膜透析室 腎臟內科* 通訊作者: 陳宜鈞,大林慈濟醫院腎臟內科,嘉義縣大林鎮民生路2號 電話: 0912921565 (priority); 0953129516 (second) E-mail:  HYPERLINK mailto:lpwgogo@.tw lpwgogo@.tw 關鍵詞:腹膜透析、導管移位。 前言 近年來中央健保局積極推行腹膜透析並實施獎勵方案，根據中央健康保險局提供資料，96年度第四季腹膜透析病患4,676人，97年度第一季增加至4,862人，其成長率為3.8%〔1〕。自古以來腹膜透析之所以推行困難乃因腹膜透析導管相關之併發症難以預料，尤其是腹透管的滲漏、移位或感染，這些併發症當中導管移位之發生率佔了17%-20%〔2,3,4,5〕，也是選擇腹膜透析個案最擔心的問題，腹膜透析導管猶如血液透???之血管通路，為個案之第一生命線，如何預防導管併發症產生，防止透析導管移位並維持導管順暢，是每一個腹膜透析個案的希望，亦是我們需要努力的方向。 腹膜透析導管移位之定義 腹膜透析導管於腹腔內正常的位置男性應置於膀胱直腸凹，女性應置於子宮直腸凹，即是Douglas pouch的位置，除非植入之位置不在骨盆腔內，否則透析導管移出骨盆腔之位置即為透析導管移位〔2〕，而諸多文獻顯示透析導管多移位飄游於右上方，常發生於植管後6個月或1年內，乃因於腹膜上肌肉層之組織未與透析導管完全密合所致〔6,7〕。 分析造成透析導管移位之因素 一、導管植入的角度: 透析導管植入於腹腔時若未順者導管的方向呈現扭曲狀，當通條移除時導 管會隨著導管的彈力使導管位移;皮下脂肪較厚者其腹壁至皮下隧道的弧度需加 以注意，角度勿過度彎曲;皮下脂肪消瘦者，腹直肌單薄及皮下隧道組織分離過 度不易固定，因而易導致導管位移〔2,6,8〕，根據研究顯示，透析導管兩袖釦之 間弧度越彎較不容易造成導管移位問題發生，皮下隧道弧度斜上成30-45?角再從 腹壁側方出口，否則導管亦因張力作用而導致腹腔內透析導管往上飄移〔2,9,17 〕。 二、導管植入位置: 透析導管植入位置過高，未完全至入膀胱直腸凹或子宮直腸凹內，文獻研 究指出:透析導管植入位置之高度測量，不宜以肚臍為中心測量點，因每個人之 身高體重不同而有不同之植入點〔10〕，故建議以恥骨聯合為中心點，身長高大 者往上14-16cm，身長較小者往上8-10cm為透析導管之理想植入點〔6,8〕。 三、腸蠕動: 剛植管個案透析導管尚未與腹壁組織完全結合，故透析導管易隨著腸蠕動 而飄移，文獻指出老年人或糖尿病患者，因神經肌肉傳導差導致腸胃功能減弱， 易有腹瀉或便秘情形，若加上平日活動少或長期臥床，更容易有導管移位之狀況 發生。持續有劇烈之噁心、嘔吐、咳嗽或常搬重物之個案，易因腹壓增加導致腸 蠕動逆轉，產生導管移位之問題發生〔11〕。 四、網膜的牽拉: 植完管後建議24小時绝對臥床休息，24小時後無出血情形可緩慢活動，若 因身體過度活動除了腸蠕動增加，同時易導致網膜之牽拉包覆到透析導管，因而 產生透析導管之位移〔12,13〕。 五、灌入過多透析液: 一般新植完管之個案約第10至14天開始灌液，而液體交換的容積第1-4次 建議每次注入量約500c.c，第5-8次建議每次注入量約1000c.c，逐次增加注入 量，直到一般約以體重1公斤灌入30-40c.c透析液為每次注入量之參考劑量，若 一次灌入過多之透析液或未引流完全，導致腹腔內過多之透析液，及腹壓增加， 易使透析導管有更多之飄移空間而位移〔4,13〕。 現況分析 以本院為例，自95年2月至97年8月共68位植管個案，在這30個月當中 有10位個案(14.7%)發生透析導管移位問題，腹膜透析導管移位之原因分析及處 置如附表一: 本院發生導管移位之個案平均年齡為51歲，糖尿病個案有4位(40%)，和文獻上指出老年人及糖尿病患居多有些差異，此乃因本院老年個案活動能力仍佳，極少有臥床不動之個案。透析導管移位之原因大多是便秘所引起，不需採用外科手術即可復位，另有些個案因不當姿勢，如:盤腿、倒立姿勢或雙腳抬高，導致腹膜透析導管移位，此問題筆者在文獻上仍無法尋求到相關之研究證實，臨床上可以和文獻上相符的是個案大約於透析導管植入後6個月至1年以上較少再度發生導管移位之問題。文獻指出導管移位方向多位於左上腹，而本院因個案植管部位於右腹側，故順著導管張力作用，導致個案多為右上腹移位。個案有可能於植管後至1年內反覆發生此問題，有些個案可自覺導管已不在骨盆腔內，會先自行採用保守療法使導管復位，故建議若非導致個案脫水衰