2018年病案管理制度全套.docx

2018年病案管理制度全套

?一、总则

1.目的

为加强医院病案管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，特制定本制度。

2.适用范围

本制度适用于医院各临床科室、医技科室及相关工作人员在病案书写、收集、整理、归档、保管、借阅、统计分析等工作中的管理。

3.定义

病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

二、病案书写

1.基本要求

-医务人员应严格按照《病历书写基本规范》进行病案书写，使用中文和医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

-病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

-住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。

2.内容要求

-门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

-住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

3.书写规范

-入院记录应包括患者的一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等内容。

-病程记录应包括患者的病情变化、诊疗经过、上级医师查房意见、会诊意见、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等内容。

-手术记录应包括手术名称、手术日期、手术者及助手姓名、手术经过、术中发现及处理等内容。

-麻醉记录应包括麻醉前病情评估、麻醉方式、麻醉诱导及维持用药、麻醉过程中患者生命体征变化、麻醉后苏醒情况等内容。

-输血记录应包括输血指征、输血品种、血型及血量、输血过程中患者反应等内容。

-特殊检查（特殊治疗）记录应包括检查（治疗）名称、检查（治疗）日期、检查（治疗）结果、检查（治疗）后注意事项等内容。

-医嘱单应包括医嘱内容及起始、停止时间，长期医嘱应注明每日执行次数，临时医嘱应注明执行时间。

-辅助检查报告单应包括检查项目、检查日期、检查结果等内容。

-体温单应包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重等内容。

三、病案收集

1.收集职责

-临床科室负责本科室出院病案的整理和收集工作，指定专人负责，确保病案资料完整、准确。

-医技科室负责将本科室的检查、检验报告及时送达临床科室，并协助临床科室进行病案整理。

2.收集时间

-临床科室应在患者出院后7个工作日内将病案整理完毕，并交至病案管理科。

-因特殊情况不能按时提交的，应提前向病案管理科说明原因，并在规定时间内补交。

四、病案整理

1.整理要求

-病案管理科收到临床科室提交的病案后，应及时进行整理，检查病案资料是否齐全、完整，顺序是否正确。

-整理后的病案应保持整洁、美观，不得随意涂改、损坏。

2.整理内容

-去除病案中的金属物品，如订书针、回形针等。

-核对病案首页及各项记录的准确性，如有错误应及时更正。

-按规定顺序排列病案资料，一般顺序为：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

-对病案资料进行装订，确保牢固、整齐。

五、病案归档

1.归档要求

-整理后的病案应及时归档，按照病案号顺序排列，放入病案架或病案库中。

-归档后的病案应妥善保管，便于查找和使用。

2.归档时间

-病案管理科应在收到病案后10个工作日内完成归档工作。

六、病案保管

1.保管设施

-医院应设置专门的病案库，配备防火、防潮、防虫、防盗等设施，确保病案安全。

-病案库应保持适宜的温度和湿度，温度一般控制在14℃-24℃，湿度一般控制在45%-60%。

2.保管期限

-住院病案的保管期限按照国家有关规定执行，一般为30年。

-门（急）诊病历的保管期限为15年。

3.保管责任

-病案管理科