神经内科临床检查治疗知情同意书.doc

十堰市红十字医院临床检查治疗知情同意书 姓 名 性别 年龄 住院号 诊 断 放置胃肠管 目的：加强营养支持；防止误吸引起肺部感染；负压吸引；留取标本。 并发症： 1、窒息； 2、刺激迷走神经，引起呼吸心跳骤停； 3、局部粘膜溃疡、出血； 4、增加上消化道溃疡、出血、穿孔风险； 5、误入气道引起肺部感染、肺水肿、窒息； 6、刺激后情绪烦燥，病情加重； 7、其他不可预知的意外情况。 签字人认真阅读并理解以上内容。 家属意见： 签名： 签字人与患者关系： 年 月 日 放置导尿管 目的：帮助排尿。 并发症： 1、局部粘膜溃疡、出血； 2、刺激迷走神经，引起呼吸心跳骤停； 3、增加泌尿系统感染的风险； 4、拔管困难，需长期带管； 5、其他不可预知的意外情况。 签字人认真阅读并理解以上内容。 家属意见： 签名： 签字人与患者关系： 年 月 日 保护性约束 目的：防止坠床；防止自行拔管；防止自残。 并发症： 1、局部皮肤破溃、起泡、感染； 2、骨折、关节脱位； 3、其他不可预知的意外情况。 签字人认真阅读并理解以上内容。 家属意见： 签名： 签字人与患者关系： 年 月 日 医生签字: 年 月 日 十堰市红十字医院有创治疗知情同意书 姓 名 性别 年龄 住院号 诊 断 一、深静脉穿刺置管术，术中术后可能出现的问题： 1、操作部位血管损伤、出血、血肿； 2、麻醉剂过敏； 3、气胸； 4、深静脉血栓； 5、感染； 6、穿刺不成功； 7、其他目前医学无法预料或不能预防的不良后果。 签字人认真阅读并理解以上内容。 家属意见： 签名： 签字人与患者关系： 年 月 日 二、气管插管术，术中术后可能出现的问题： 1、呼吸心跳骤停； 2、窒息； 3、牙齿脱落； 4、血管损伤出血血肿； 5、感染； 6、其他目前医学无法预料或不能预防的不良后果。 签字人认真阅读并理解以上内容。 家属意见： 签名： 签字人与患者关系： 年 月 日 三、气管切开术，术中术后可能出现的问题： 1、麻醉意外和心肺意外； 2、血管损伤出血、血肿，皮下气肿、气胸、纵隔气肿； 3、窒息； 4、神经损伤，甲状腺损伤； 5、感染； 6、气管食管瘘； 7、术后拔管困难、需终身带管； 8、颈部瘢痕形成； 9、其他目前医学无法预料或不能预防的不良后果。 签字人认真阅读并理解以上内容。 家属意见： 签名： 签字人与患者关系： 年 月 日 四、呼吸机使用： 1、脱机困难； 2、感染 签字人认真阅读并理解以上内容。 家属意见： 签名： 签字人与患者关系： 年 月 日 五、临终抢救，胸外按压： 胸肋骨骨折，血气胸等。 签字人认真阅读并理解以上内容。 家属意见： 签名： 签字人与患者关系： 年 月 日 医生签字: 年 月 日 十堰市红十字医院腰椎穿刺知情同意书 患者姓名 性别 年龄 床号