《动物防疫条件合格证》申请表20147.doc

附件1 编号： 《动物防疫条件合格证》申请表 新办证□ 重新办证□ 申请人（签章） 申 请 日 期 中华人民共和国农业部监制 填 写 说 明 1．“编号”由审核机关填写。 编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。 2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）印章。 3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。 4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。 5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。其它有“□”栏目参照执行。 6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。 编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。 7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。  　　　 申请人名称 法定代表人 （负责人） 姓名 联系电话 身份证号 经营范围 设计生产规模 经营场所地址 场 所 类 别 1.动物养殖场 □ 2.动物养殖小区 □ 3.种畜禽养殖场（养殖小区） □ 4.动物屠宰场（厂） □ 5.动物屠宰加工场（厂） □ 6.动物隔离场 □ 7.动物无害化处理场 □ 所 附 材 料 清 单 1.申办单位及场所的基本情况 □ 2．场所地理位置图、各功能区布局平面图 □ 3.设施设备清单（特别是防疫设施设备清单及其功能说明资料） □ 4.管理制度材料（特别是防疫制度文本等材料） □ 5.动物防疫条件自查表和总结 □ 6.申办单位管理及防疫人员身份、资质和健康证明复印件等资料 □ （选附：当地乡镇（街道）兽医站出具的文字材料□、乡镇政府提供的文字材料□；县级以上环保部门环境评价材料□） 所属乡镇街道兽医站意见 （对申报材料进行初审，对现场进行查勘，是否同意申报办证） 意见：该场所动物防疫条件符合情况：符合□ 不符合□。 是否同意办理《动物防疫条件合格证》：同意□ 不同意□。 理由： 审核人（签字）： 乡镇街道兽医站公章： 年 月 日 所属乡镇街道政府意见 （是否符合养殖区域划分规定，是否同意乡镇街道兽医站意见） 意见：该场所位于我镇（乡、街道）的非规划区□、规划区□; 适养区□、 限养区□、禁养区□。 是否同意乡镇街道兽医站意见：同意□ 不同意□。 是否同意该场所建设（经营）： 同意□ 不同意□。 审核人（签字）： 乡镇街道政府公章： 年 月 日 区县级环保部门意见 （是否符合《畜禽养殖污染防治管理办法审批手续附件2 动物防疫条件合格证（样式） ( )动防合字第 号 代码编号： 单位名称： 法定代表人（负责人）： 单位地址： 经营范围： 根据《中华人民共和国动物防疫法》规定，经审查，动物防疫条件合格，特发此证。 发证机关（盖章） 年 月 日 中华人民共和国农业部监制动物防疫条件合格证填写要求 动物防疫条件合格证分为正本和副本。本文所列为正本样式。动物防疫条件合格证编号分为许可编号和代码编号两部分。 1.许可编号部分为“发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号”。 行政区简称按本行政区内区县人民政府行文的行政区简称填写。 2.代码编号部分为“发证机关所在行政区域代码+发证场所类型代码+动物种类代码+年度代码+四位数字顺序号”。 “发证机关所在行政区域代码”按照GB/T 2260-2007填写。 “年度代码”为当年年份的后两位，如：“2010年”则年份代码为“10”。 3. 年月日：填写用数字大写。 4.单位名称：需办理营业执照的，应填写工商部门预先核准的名称；不办理营业执照的