HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识.pdf

HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识 肿瘤分子靶向治疗，是利用肿瘤细胞表达而正常细胞很少或不表达的特 定基因或基因的表达产物作为治疗靶点，最大程度杀死肿瘤细胞而对正 常细胞杀伤较小的治疗模式。HER-2 是乳腺癌明确的预后指标和药物治 疗效果的预测指标。作为第一个靶向HER-2 的人源化单克隆抗体，曲妥 珠单抗的问世改变了HER-2 阳性乳腺癌患者的预后，影响了乳腺癌的诊 治模式，是乳腺癌药物治疗的重要突破。2007 年拉帕替尼作为晚期乳 腺癌二线治疗药物在欧美批准上市，2013年已在中国上市，帕托珠单抗 也即将在全球上市。为了更好地推广规范的 HER-2检测，准确评估患者 预后，更大地发挥抗HER-2 的靶向治疗药物使用的疗效，减少治疗盲 目 性，使更多患者获益，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会专家组成员，根 据现有国内外研究结果讨论后达成以下共识。 　　1　标准HER-2检测和结果判定 　　⑴HER-2是乳腺癌重要的预后指标，同时也是抗HER-2药物的预测 指标。 　　⑵靶向抗HER-2药物治疗适应证是HER-2 阳性浸润性乳腺癌。 　　⑶HER-2 阳性的定义，可以是标准免疫组化(IHC)+++ ，或荧光杂交 法(ISH) 阳性。 　　⑷ 如果患者免疫组化检测显示H E R - 2(+++) ，可以直接判断为 HER-2 阳性;如果免疫组化检测HER-2(++) ，应该再进行ISH检测以明 确。如果标准实验室免疫组化检测结果 HER- 2(+)或 HER-2(-) ，则判断 为HER-2 阴性。一般情况下，HER-2免疫组化结果为(+)或(+++)时，不 需要进一步用FISH来核实HER-2状态。 　　⑸HER-2 阳性判断也可以通过FISH检测。在合格实验室进行的FISH 检测，按照ASCO/CAP 标准，比值2.2则可判断为HER-2 阳性; 1.8 则为 HER-2 阴性患者;如果所得结果为1.8～2.2 的临界值(或HER-2基因拷贝数 为4～6，病理专家宜增加计数细胞数量重新ISH检测，或结合免疫组化 结果判断。多数中国专家同意按NCCN指南及 St. Gallen专家共识将FISH 检测阳性阈值降低到2.0 ，即FISH结果2.0及以上可考虑给予抗 HER-2治 疗。HER-2 的FISH检测结果中，需重视HER-2基因绝对拷贝数(分子)与 17染色体中心粒单/ 多倍体(分母) 的具体情况。 　　⑹如果患者病情发展不符合HER-2 阴性患者特点，临床认为有可能 是HER-2 阳性，或者复发转移患者治疗过程中为了争取治疗机会，建议 重新检测HER-2 ，可以用原发肿瘤标本，但提倡复发病灶再活检，方法 可以用IHC或 ISH 。 　　2　HER-2 阳性复发转移乳腺癌治疗原则 　　2.1　治疗原则 　　⑴HER-2 阳性晚期复发转性移乳腺癌，首选治疗应该是含曲妥珠单 抗为基础的治疗，根据患者激素受体状况、既往(新)辅助治疗用药情 况，选择治疗方案，使患者最大受益。 　　⑵曲妥珠单抗单药治疗HER-2 阳性转移性乳腺癌有一定疗效，但更 多临床研究显示，曲妥珠单抗与化疗药物联合效果更好。Slamon等发表 在新英格兰医学杂志(NEJM) 的曲妥珠单抗联合紫杉醇(H0648)研 究;Marty等发表在临床肿瘤学杂志(JCO) 的曲妥珠单抗联合多西他赛 (M77001) 的两项关键Ⅲ期临床研究结果，奠定了曲妥珠单抗联合紫杉类 药物作为HER-2 阳性晚期乳腺癌一线治疗的地位。所以蒽环类化疗失败 的 HER-2 阳性乳腺癌，曲妥珠单抗联合紫杉醇或多西他赛，可以作为 首选的一线方案。 　　⑶紫杉类治疗失败的HER-2 阳性乳腺癌，曲妥珠单抗可以联合长春 瑞滨、铂类、卡培他滨、吉西他滨等其他化疗药物。 　　⑷研究结果显示，曲妥珠单抗联合阿那曲唑一线治疗HER-2 同时 ER/PR 阳性晚期乳腺癌，无进展生存期、临床获益率和至疾病进展时间 均显著优于阿那曲唑单药。所以HER-2与激素受体阳性的绝经后转移性 乳腺癌患者，可以采用曲妥珠单抗联合芳香化酶抑制剂治疗。 　　2.2　曲妥珠单抗治疗后疾病进展的治疗策略 　　⑴继续使用曲妥珠单抗，更换其他化疗药物：传统细胞毒药物治 疗，出现疾病进展意味着需要更换治疗方案。但曲妥珠单抗由于其不同 的作用机制，患者曾经治疗有效而其后出现疾病进展时并不一定需要停 药。临床前研究显示，持续应用曲妥珠单抗抑制HER-2表达有助于控制 乳腺癌细胞生长;而停止曲妥珠单抗，肿瘤生长加快。Hermine研究显 示，一线使用曲妥珠单抗疾病进展后，继续使用曲妥珠单抗