第三章常见症状讲课.ppt

成人：80 ～ 180mmH2O 儿童：40 ～100 mmH2O 颅内压增高 颅内压降低 一、颅内压异常 正常颅压 颅压异常 脑组织体积增加 –脑水肿 颅内占位性病变 颅内血容量增加 脑脊液增加（脑积水） 颅腔狭小 颅压增高的机制 一、颅内压异常 颅内压增高的临床表现 临床表现 急性颅内压增高 慢性颅内压增高 头痛 极剧烈 持续钝痛，阵发性加剧，夜间痛醒 视乳头水肿 不一定出现 典型而具有诊断价值 单或双侧外展神经麻痹 多无 较常见 意识障碍及生命体征改变 出现早而明显，甚至去脑强直 不一定出现，如出现则为缓慢进展 癫痫 多有，可为强直阵挛发作 可有，多为部分性发作 脑疝 发生快，有时数小时即可出现 缓慢发生甚至不发生 常见病因 蛛网膜下腔出血、脑出血、脑膜炎、 脑炎等 颅内肿瘤、炎症及出血后粘连 良性颅内压增高 良性颅内压增高（benign intracranial hypertension）以颅内压增高为特征的一组综合征，又称为“假脑瘤” 临床表现 颅内压增高，腰穿压力200mmH2O 伴头痛、呕吐及视力障碍 神经系统检查除视乳头水肿、外展神经麻痹外，无其它神经系统定位体征 头颅CT或MRI显示无脑室扩大或颅内占位病变 一、颅内压异常 1.小脑幕裂孔疝 二、脑疝 颞叶内侧海马回及钩回等结构疝入小脑幕裂孔而形成 颅内压增高的症状明显加重 意识障碍进行性恶化 动眼神经麻痹可为早期症状（尤其瞳孔改变） 双侧锥体束损害体征 去脑强直及生命体征的改变 外侧型（钩回疝） 1.小脑幕裂孔疝 二、脑疝 中央型（中心疝） 小脑幕上内容物向下移位通过小脑幕裂孔，使脑干逐层受累 明显的意识障碍，进行性加重 呼吸改变较明显 瞳孔可至疾病中晚期才出现改变 较易出现去皮质或去脑强直 小脑扁桃体及邻近小脑组织向下移位经枕骨大孔疝入颈椎管上端 枕、颈部疼痛，颈强直或强迫头位，意识障碍，伴有后组脑神经受累表现 分为慢性和急性枕骨大孔疝 （二）枕骨大孔疝 二、脑疝 * 意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。意识障碍可分为意识清晰程度下降和意识内容变化两方面。前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷；后者表现为意识模糊和谵妄等。意识的维持依赖大脑皮质的兴奋。脑干上行网状激活系统（ascending reticular activating system）接受各种感觉信息的侧支传入，发放兴奋从脑干向上传至丘脑的非特异性核团，再由此弥散投射至大脑皮质，使整个大脑皮质保持兴奋，维持觉醒状态。因此，上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍。 * 一、以觉醒度改变为主的意识障碍 （一）嗜睡（somnolence） 是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。 （二）昏睡（sopor）　 是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。 （三）昏迷（coma）　 是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级： 1．浅昏迷　意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。 2．中昏迷 对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，此时生命体征已有改变。 3．深昏迷 对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。 大脑和脑干功能全部丧失时称脑死亡，其确定标准是：患者对外界任何刺激均无反应，无任何自主运动，但脊髓反射可以存在；脑干反射（包括对光反射、角膜反射、头眼反射、前庭眼反射、咳嗽反射）完全消失，瞳孔散大固定；自主呼吸停止，需要人工呼吸机维持换气；脑电图提示脑电活动消失，呈一直线；经颅多普勒超声提示无脑血流灌注现象；体感诱发电位提示脑干功能丧失；上述情况持续时间至少12小时，经各种抢救无效；需除外急性药物中毒、低温和内分泌代谢疾病等。 二、以意识内容改变为主的意识障碍 （一）意识模糊（con