使用登记申请表3.doc

山东省建筑施工起重机械 使 用 登 记 申 请 表 申请单位：青岛滨海建设集团有限公司 申请日期： 年 月 日 山东省建筑工程管理局 制 填写说明 申请单位：即建筑起重机械使用单位，应填写全称，并且名称与公章必须一致。 设备名称：按规范名称填写，即塔式起重机、施工升降机、物料提升机。 规格型号：应与出厂质量合格证明标注一致。 产权属性：填写自用、租赁。 设备使用人员情况：包括设备操作驾驶工和起重司索信号工。 申请单位应向备案登记机关提交以下资料： 建筑起重机械使用登记申请表； 安装验收资料； 使用单位特种作业人员操作资格证书（原件及复印件）； 建筑起重机械维护保养等管理制度； 建筑起重机械生产安全事故应急救援预案； 使用登记机关规定的其他资料。 其中，塔式起重机、施工升降机应当提供具有相应资质的检验检测机构出具的检验检测报告。 资料复印件应当加盖建筑起重机械使用单位公章，使用单位对所提供资料的真实性负责。 使用登记编号由备案登记机关统一编号并填写。 受理编号： 受理时间： 设备名称 塔式起重机 规格型号 QTZ40 产权属性 租赁 验收日期 设备产权 备案编号 02T12804.2008 备案登记 机关 青岛市建筑施工安全监督站 设备产权单位 青岛滨海建设集团有限公司 产权单位 注册地 青岛黄岛 工程名称 黄金怡海苑三期 工程地址 积米崖港区 建筑面积 62309.79㎡ 结构形式 框剪结构 设备使用单位 单位名称 青岛滨海建设集团有限公司 资质等级与编号 壹级A1014037021104-6/1 安全生产许可证编号 （鲁）JZ安许证字[2005]020233-01 项目负责人 肖蒙 联系电话 工程总承包单位 单位名称 青岛滨海建设集团有限公司 资质等级与编号 壹级A1014037021104-6/1 安全生产许可证编号 （鲁）JZ安许证字[2005]020233-01 项目负责人 李增锋 联系电话 设备安装单位 单位名称 青岛东方恒升集团有限公司 资质等级与编号 安全生产许可证编号 （鲁）JZ安许证字[2005]020018-02 安装日期 2013.6.3 项目负责人及联系电话 徐茂峰 工程监理单位 单位名称 青岛泰鼎工程管理有限公司 资质等级与编号 项目总监及联系电话 陈立民 检测检验单位 单位名称 上海市建筑科学研究院 检测日期 检测报告编号及结论 联系人 任 联系电话 设备使用 人员情况 姓名 工种 特种作业操作资格证书编号 柏忠良 塔吊工 鲁B4T2014000857 孟昭可 信号工 鲁B032014000517 安装联合验收 设备使用单位意见 经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。 项目负责人（签字）： 年 月 日 施工总承包单位意见 经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。 项目负责人（签字）： 年 月 日 设备安装单位意见 经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。 项目负责人（签字）： 年 月 日 工程监理单位意见 经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。 项目总监（签字）： 年 月 日 登记机关 意见 登记机关意见： 使用登记编号： （盖章） 年 月 日 - 4 -