乡镇社区免疫规划精细化管理相关报表..doc

_____年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表 (各级通用) 省 市 县 乡（镇、街道） 总人口数： 出生率： ‰ 流动人口系数： % 疫苗/注射器 目标 人口数 规格 免疫程序剂次数 损耗系数 预计年底库存数 计划数 乙肝疫苗 3 卡介苗 1 脊灰疫苗 4 百白破疫苗 4 白破疫苗 1 麻风（麻疹）疫苗 1 麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗 1 A群流脑疫苗 2 A+C群流脑疫苗 2 乙脑减毒活疫苗 2 乙脑灭活疫苗 4 甲肝减毒活疫苗 1 甲肝灭活疫苗 2 自毁型注射器 一次性注射器 填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤报告时限：省级8月底以前上报下一年度计划，市、县、乡级报告时间由省级具体规定。⑥预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数⑨制定疫苗和注射器计划的计算方法：某种疫苗/注射器计划量（剂次/支数）＝上年度统计人口数×出生率×流动人口系数×接种剂次数×损耗系数-上年底库存量（剂次/支数） ；疫苗损耗系数：主要根据疫苗规格确定。疫苗损耗系数=疫苗使用人份数÷疫苗实际接种人份数；疫苗和注射器损耗系数参考标准为：单人份疫苗1.05(脊灰糖丸1.1)；2人份疫苗1.2；3人份疫苗1.5；4人份疫苗2.0；大于等于5人份疫苗2.5；注射器1.02；计算年龄组人口数时，应采用最新统计人口资料计算；并需考虑人口流动因素，“流动人口系数”为以户籍目标儿童为基数1，根据实际人口流动情况进行估算；制订疫苗使用计划时，除按上述公式计算外，还要适当增加一定数量的机动疫苗和突发疫情应急接种的疫苗。 填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人：  年 月～ 月一、二类疫苗和注射器使用计划报表 填报单位（盖章）： 卫生院 填报日期： 年 月 日 一类疫苗 单 位 数 量 备 注 二类疫苗 单 位 数 量 备 注 库存数 领取数 库存数 领取数 乙肝疫苗 B型流感嗜血杆菌疫苗 卡介苗 脊灰灭活（IPV）疫苗 脊灰疫苗 口服轮状病毒活疫苗 百白破疫苗 23价肺炎疫苗 麻风疫苗 水痘疫苗 麻腮风疫苗 乙肝（20ug） A群流脑疫苗 乙肝（60ug） A+C流脑疫苗 流感疫苗（成人） 乙脑减毒活疫苗 流感疫苗（儿童） 甲肝减毒活疫苗 A+C流脑结合疫苗 白破疫苗 四联疫苗 自毁型注射器 狂犬病疫苗 一次性注射器 狂犬病人免疫球蛋白 单位负责人： 填报人员： 疫苗运输记录表（各级通用） 运输设备名称 冷藏方式 启 运 到 达 途中累计时间 时间 疫苗储存温度 环境 温度 时间 疫苗储存温度 环境 温度 发苗单位 发苗人 到达地点 收苗单位 收苗人 疫苗名称 生产厂家 规格 批号 有效期 数量 出车前里程数 返回时里程数 行驶公里 送苗人 驾驶员 车辆及制冷情况 记录日期： 年 月 日  疫苗出入库登记表 疫苗名称： 生产企业： 剂型1液体 2冻干 3糖丸 /支） 失效期：年月日 批签发合格证明编号： 是否进口