医学资料-关于经方的临床应用—张再良改.ppt

经方临床应用讲座 上海中医药大学 张再良 《汉书 艺文志 方技略》 经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之剂，以通闭解结，反之于平。 及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。故谚曰：有病不治，常得中医。 《甲乙经·序》：“伊尹以元圣之材，撰用《神农本草经》以为《汤液》，汉张仲景论广伊尹《汤液经》为数十卷。” 《辅行诀脏腑用药法要·汤液经法》 《辅行诀脏腑用药法要·外感天行病方》：“外感天行之病，经方之治有二旦、六神大小等物。昔南阳张玑，依此诸方撰为《伤寒论》一部……今亦录而识之。” 三三六九法（框架、位置） 以脏腑经络把握疾病的阶段与层次 以寒热虚实把握证候的病性与病势 图1 六经框架方药位置 1麻黄汤（温散） 2桂枝汤（调和营卫） 3越婢汤（凉散） 4理中汤（温补） 5柴胡汤（扶正达邪） 6白虎汤（寒泻）；承气汤（苦泄） 7四逆汤（回阳救逆） 8乌梅丸（寒热虚实兼顾） 9黄连阿胶汤（养阴清热） 六经的阶段和层次，初、中、晚和上、中、下，三三得到九大块的内容。 左寒右热，上实下虚，先表后里。其实六经这个框架里也是能够容纳卫气营血和三焦辨证内容的。 若要讲常用的治法，诸如辛温、甘温、辛热、苦温、辛凉、苦寒、甘寒、咸寒、辛苦等等，也都能够找到各自合适的位置，而且都有相对应的方药。 伤寒六经病证的传变，过去有祝味菊的五段说，通俗易懂，也符合临证实际，比一般的初、中、晚三期更加细化些。 《内经》的一日一经说，在《伤寒论》原文中仍然留有痕迹，以后对传经的认识趋繁，循经传、越经传、直中、两感等等，也是因为临证时变化太多，规律性的东西实在难以捉摸，这就暴露了循经传变的缺陷，用一个固定的程式，来规范那么多不同的疾病，当然就有问题。 1/ 麻黄汤向桂枝汤的转化途中，可以考虑用桂枝麻黄各半汤； 2/ 桂枝汤向银翘散的转化途中，可以考虑用桂枝二越婢一汤、栝蒌桂枝汤； 3/ 表里同病阳虚湿滞，或温散或温通，可以考虑用桂枝人参汤、五苓散（或藿香正气散）； 4/ 太阳向少阳的转化途中，可以考虑用柴胡桂枝汤（或三仁汤）； 5/ 表邪未尽而里热或里实已现，可以考虑用葛根汤、白虎加桂枝汤、厚朴七物汤（或藿朴夏苓汤）； 6/ 少阳证偏湿滞，可以考虑用（柴平汤）； 7/ 少阳的清法合阳明的攻下，有别于阳明的寒下，可以考虑用柴胡加芒硝汤、大柴胡汤； 8/ 太阴虚寒原则上可以早用少阴温药，太阴在少阴的包容之中，可以考虑用附子理中汤： 9/ 寒热往来厥热胜复正气已经有所不支，可以考虑用麻黄升麻汤； 10/ 阳明的热结，少阴的阴亏（或阳明的里结，少阴的寒甚），可以考虑用大承气汤（或大黄附子汤）； 11/ 厥热胜复偏于寒胜，可以考虑用白通加猪胆汁汤； 12/ 厥热胜复偏于热胜，可以考虑用炙甘草汤（复脉汤）。 就《伤寒论》而言，仲景将外感热病发病过程中错综复杂的情况以六经病证加以框定，每一病证均有其主症、主脉及相应的治法和方药，此乃六经病证之常，是对外感热病最简略的概括。 临床实际中往往是典型表现少，而不典型者多见。因此对仲景所提出的六经病证，应当从典型和不典型二个方面加以理解，《伤寒论》的六经并非是对所有外感热病的机械框定，而只是提供一种临床思维的模式、辨证的框架。 表寒（太阳寒）： 麻黄汤（寒束表卫，辛温发汗） 麻黄加术汤（寒湿遏表，温散寒湿）九味羌活汤 参苏饮（气虚感冒，益气解表）人参败毒饮 杏苏饮（凉燥犯表，润燥解表） 麻附细辛汤（阳虚受邪，温经助阳散邪） 表热（太阳热）： 越婢汤、麻杏甘石汤 新加香薷饮（暑热寒闭，清暑透表） 银翘散（风热袭表，疏风解表） 桑杏汤（温燥侵表，润燥疏表） 葱白七味饮（血虚感冒，养血解表） 加减葳蕤汤（阴虚冒风，滋阴解表） 中焦虚寒（太阴寒）： 理中汤（中焦虚寒，健脾温中） 附子粳米汤、大建中汤 苓桂术甘汤（脾虚水停，健脾利水） 桂枝人参汤（里虚寒兼表，温中补虚解表） 四逆辈 表里同病（合并病）： 葛根汤（表寒邪陷，解表和里） 大青龙汤（表寒里热，解表清里） 小青龙汤（表寒内饮，散寒化饮） 五苓散（气滞水停，通阳化气行水） 藿香正气散（寒湿着表犯里，化湿解表和中） 防风通圣散（表里俱实，解表清热通下） 胸膈肺热（阳明热）： 栀子豉汤（热郁胸膈，清宣郁热） 小陷胸汤（痰热结胸，化痰散结泄热） 凉膈散（热灼胸膈，清泄胸膈） 宣白承气汤（肺热腑结，清热泄下） 清燥救肺汤（