景洪市建设工程质量检测中心托付单2.doc

JHJC-BG 景洪市建设工程质量检测中心 砂、石、配合比试验委托单 *委托单位 工程名称 取样部位 *检测类别 □有见证送检 □监督送检 □委送抽检 □普通送检 *取样日期 样品处理 □取回 □中心处理 送样日期 合同情况 □无合同 □有合同 （合同编号： ） *报告份数 报告领取 方式 □自取 □邮寄 □其它： 提交报告时间 *委 托 人 *电 话 见证单位 见 证 人 证书编号 电 话 样 品 信 息 *检测项目 常规检测：□砂（颗粒级配、含泥量、石粉含量或泥块含量、表观密度、堆积密度、空隙率） □碎石（颗粒级配、含泥量、石粉含量或泥块含量、表观密度、堆积密度、空隙率）针片状颗粒含量、压碎指标 □岩石（抗压强度） □水泥（凝结时间、安定性、胶砂强度、胶砂流动度、细度） □混凝土配合比（□水泥 □砂 □碎石 □外加剂 □掺合料 □其它 项目的常规检测 □砂浆配合比（□水泥 □砂 □掺合料 □抹灰砂浆 □砌筑砂浆 □其它 项目的常规检测） *试样类别 代码 □（1）碎石 □（2）卵石 □（3）岩石 □（4）山砂 □（5）人工砂 □（6）河砂 □（7）水泥： □（8）配合比 □（9）外加剂 □（10）掺合剂 □（11）其它 类别代码 取样数量 设计强度等级 *试样产地 批号 代表数量 ▲样品编号 ▲委托编号 ▲受理日期 ▲收样人 ▲样品状态 ▲□正常 □异常 检测依据 □GB/T14684-2011 □GB/T14685-2011 □GB/T 50266-99 □JGJ52-2006 □GB175-2007 □GB8076-2009 □GB 23439-2009 □GB/T1596-2005 说明 以上信息除▲标注项为我中心填写以外，其余项均由委托方填写、确认（带*号项为必选项），并保证所提供样品信息的真实性；因信息委托错误造成一切后果由委托方自行负责； 见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责； 本中心保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密； 本中心地址：景洪市嘎兰北路10号 邮编：666100 电话：0691-2124087 JHJC-BG 景洪市建设工程质量检测中心 试验委托单 *委托单位 工程名称 工程地点 *检测类别 □有见证送检 □监督送检 □委托送检 □普通送检 *取样日期 样品处理 □取回 □中心处理 送样日期 合同情况 □无合同 □有合同 （合同编号： ） *报告份数 报告领取 方式 □自取 □邮寄 □其它： 提交报告时间 *委 托 人 *电 话 见证单位 见 证 人 证书编号 电 话 样 品 信 息 *检测项目 常规检测： □其他： *试样类别 代码 □（10）其它： *试样产地和来源 类别代码 *规格型号 组数 取样数量 代表数量 样品编号 委托编号 ▲受理日期 ▲收样人 ▲样品状态 □正常 □异常 检测依据 说明 以上信息除▲标注项为我中心填写以外，其余项均由委托方填写、确认（带*号项为必选项），并保证所提供样品信息的真实性；因信息委托错误造成一切后果由委托方自行负责； 见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责； 本中心保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密； 本中心地址：景洪市嘎兰北路10号 邮编：666100 电话：0691-2124087 JHJC-BG 景洪市建设工程质量检测中心 混凝土（砂浆）试块试验委托单 *委托单位 工程名称 工程地点 *检测类别 □有见证送检 □监督送检 □委托送检 □见证送检 样品处理 □取回 □中心处理 送样日期 年 月 日 合同情况 □无合同 □有合同 （合同编号： ） *报告份数 报告领取方式 □自取 □邮寄 □其它 提交报告 时间 年 月 日 *委托人 *电话 见证单