申请TakeCharge（计划生育）服务.pdf

? 申请?Take?Charge? （计划生育）服务? Application?for?Take?Charge?(Family?Planning)?Services? 请将填妥的申请表传真至1‐866‐841‐2267? ? 请在填写本申请表之前，认真阅读此部分? 如果您处于或低于针对您家庭人口的联邦贫困标准的?260%，您必须在参加?Take?Charge?之前，?? 在??提出申请拒绝参加全民医疗。?? 您有私人健康保险或医保（比如?Apple?Health?或?Healthy?Options ）吗？????????????????????????????????????????????????????是???????????否???? 如果您上面的答案为“是” ，您没有资格申请?Take?Charge，但以下任何一项申请除外：? ? 我刚满?18?岁或未满?18?岁，但我的父母不知道我正在寻求计划生育服务，我想对我所接受的服务进行保密；或? ??????????????我是家庭暴力的受害人，并由施暴者的健康保险提供承保。? 诊所名称? 诊所电话号码? ? 1.名（您的法定全名）? 中间名缩写? ?姓? ? ? 2.您的居住地址? ? 公寓号? 城市? 州? 邮政编码? ? ? ? 3.通讯地址（若与以上地址不同）???? 公寓号? 城市? 州? 邮政编码? ? ??4.如果您希望您的邮件寄往诊所而不是您的邮寄地址，请在此处签名：?_____________? 5.住宅/手机/首选号码? 工作电话/ 留言电话号码? 电子邮件地址? ? 6.您在英语的说、读或写方面是否有困难？? 您是否需要一位口译人员？? 您讲哪种语言？? ???????????是????????????否? ???????????是????????????否? ? 基本信息? ?????????男????????????女? 出生日期? 您是否希望采取避孕措施以避免意外怀孕？???????????????????????????????????????????????????????????????????是?????????否? 如果不希望,?那您为什么需要申请?Take?Charge? （比如，宫内避孕器）???