NSTEMI指南解读 非ST段抬高性急性冠脉综合症.ppt

抗凝治疗 所有NSTE-ACS患者在无明确禁忌证时，均推荐接受抗凝治疗（Ⅰ，A），根据缺血和（或）出血风险、疗效和（或）安全性选择抗凝剂（Ⅰ，C）。 准备行PCI的NSTE-ACS患者，建议开始选择依诺肝素（克赛）（1mg/kg，皮下注射2次/d）或普通肝素（Ⅰ，A）、比伐卢定（泰加宁）或磺达肝癸钠（Ⅰ，A）。使用磺达肝癸钠时，需静脉推注普通肝素（50-85U/kg，根据ACT调整；或应用血小板GPⅡb/Ⅲa抑制剂时，50-60U/kg），以减少导管内血栓形成（Ⅰ，B）。 如没有磺达肝癸钠或依诺肝素，则推荐使用普通肝素，并维持APTT 50-70s（Ⅰ，B）;其他推荐剂量的低分子肝素也有指征（Ⅰ，C）。对准备行紧急或早期PCI的患者（特别当出血高风险时），推荐比伐卢定替代普通肝素合用血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（Ⅰ，B）。 单纯保守治疗且出血风险增高的NSTE-ACS患者，选择磺达肝癸钠优于依诺肝素或普通肝素（Ⅰ，B），抗凝治疗应维持至出院（Ⅰ，A）。不准备24h内行血运重建的NSTE-ACS患者，建议低分子肝素抗凝（Ⅱa，A）;磺达肝癸钠或依诺肝素优于普通肝素（Ⅱa，B）。 对无并发症的患者，PCI后停用抗凝治疗（Ⅰ，B）。不主张肝素（普通肝素/低分子肝素）交换使用（Ⅲ，B）。 抗凝治疗 华法林联合ASA和（或）噻吩吡啶类药物，增加出血风险，需监测出血情况（尤其是胃肠道出血）（Ⅰ，A）。需用华法林抗凝的NSTE-ACS患者（例如中高危心房颤动患者、人工机械瓣患者或静脉血栓栓塞患者），维持国际标准化比值（INR）2.0-3.0（Ⅰ，B）。若需合用ASA或氯吡格雷时，建议将INR控制在2.0-2.5（Ⅰ，B）。 CABG或非心脏手术前12-24h停用依诺肝素，24h停用磺达肝癸钠，3h停用比伐卢定，5d停用华法林，必要时给予普通肝素替代（Ⅰ，B）。 使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症；在肾功能不全患者[尤其是测算肾小球滤过率（eGFR）﹤30ml/（min?1.73㎡）],建议优先使用普通肝素；在停用普通肝素后24h内，尽管使用ASA，仍存在凝血系统活化和症状复发的风险，应引起足够重视。 抗凝治疗 依诺肝素导致明显出血的抗Xa因子活性为1.8-2.0IU/ml，由于目前常规剂量时引起出血风险较小，除非患者合并肾功能不全和肥胖，不需监测抗Xa因子活性。依诺肝素使用方法：﹤75岁、血肌酐≤221umol/l（2.5mg/dl）（男）或≦177umol/l（2.0mg/dl）（女）者，首先静脉推注30mg，15min后开始皮下注射1mg/kg，1次/12h，直至出院，最长使用8d。≥75岁者，不用静脉负荷量，直接皮下注射0.75mg/kg，1次/12h，最长使用8d。注意事项：在eGFR＜30ml/（min?1.73㎡）的肾功能不全者，禁用大多数低分子肝素，但仍可使用依诺肝素，剂量从皮下注射1mg/kg、1次/12h，调整为1次/24h，并建议监测抗Xa因子活性。 对PCI前已使用依诺肝素治疗者；若最后一次皮下注射8h之内，PCI前不建议追加剂量；若最后一次皮下注射在PCI前8-12h之间，应静脉推注依诺肝素0.3mg/kg。 在抗血小板基础上联合抗凝治疗较单一用药更为有效。需加用质子泵抑制剂预防胃肠道出血。 他定类治疗 　　　NSTE-ACS患者应在入院24h内测定空腹血脂水平（Ⅰ，C）。如无禁忌证，无论基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平如何，所有患者（包括PCI术后）均应给予他汀类药物治疗（Ⅰ，A），使LDL-C达到＜2.60mmol/l（100mg/dl）（Ⅰ，A），进一步降至＜1.82mmol/l（70mg/dl）是合理的（Ⅱa，A）。LDL-C达标后，长期维持治疗，有利于冠心病二级预防。 侵入性策略（冠脉造影/PCI） 高危患者：主张于症状发生最初72h内行诊断性冠脉造影，然后根据病变情况作血运重建治疗（Ⅰ，A）。对心肌缺血极高危患者（即难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液动力学不稳定），可行紧急侵入性策略（＜2h）（Ⅱa，C）。对GRACE积分＞140合并多项其他高危因素（例如cTnT或ST-T波变化）的患者，推荐早期（＜24h）侵入性策略（Ⅰ，A）。 早期稳定的患者：对发生临床事件高风险的NSTE-ACS患者，如无严重合并症或血运重建禁忌征，应及早冠脉造影或血运重建（Ⅰ，A）。对最初稳定的高危NSTE-ACS患者，选择早期介入（入院12-24h内）较延迟介入更为合理（Ⅱa，B）。对最初稳定且无严重合并症和血运重建反指征的NSTE-ACS患者，最初可考虑保守治疗（Ⅱb，B），以后的治疗决策（保守或介入）由医生根据病情或患者的意愿决定（Ⅱb，C）。 对低至中危且无症状复