严重精神障碍理工作各类表格.doc

PAGE 30 2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总 基层医疗机构填写并上报信息系统的表格： 表1-1 行为异常人员线索调查问题清单 表1-2 重性精神疾病线索调查登记表 表1-3 个人基本信息表 表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表 表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表 表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表 表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表 基层医疗机构上报信息系统的表格： 表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书 表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单 精神专科医院或有精神科的综合医院填写并上报信息系统的表格： 表1-9 重性精神疾病患者出院信息单 精神专科医院或有精神科的综合医院填写的表格： 表1-2 重性精神疾病线索调查登记表 表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书 表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单 市（州）级项目办填写并上报信息系统的表格： 表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表 各级项目办填写并上报信息系统的表格： 表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表 表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表 表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表 表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表 表1-1 行为异常人员线索调查问题清单 指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况： 曾经住精神病院，目前在家。有没有 因精神异常而被关锁在家。有没有 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。有没有 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。 经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有 过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有 自杀，或者自残。有没有 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有 12、有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常，如说糊涂话，躁动不安，行为反常，呆痴、凶狠任性等。 有 没有 13. 自幼呆傻，不能上学，不会自理生活，或虽能勉强读书，但又出现过行动反常，胡言乱语，吵闹毁物等。 有 没有 注释： 1.　本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有”。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。 填表机构名称： 填表人： 填表时间： 年 月 日 表1-2 重性精神疾病线索调查登记表 　　省（自治区、直辖市）　　　市(地、州、盟)　　　县 (市、区)　　　　街道(乡、镇)　　社区（村） 编号 姓名 （1） 性别 （2） 年龄 （3） 工作单位及职业 （4） 家庭详细地址和电话 (5) 监护人 姓名 （6） 与监护人关系 （7） 符合“线索调查问题清单”第几条 （8） 诊断 （9） 精神科执业医师签名及日期 (10) 诊断复核 (11) 精神科执业医师签名及日期 (12) 注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在第（9）项“诊断”栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。 2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。 3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第（11）项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。 4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。 填表机构名称：　　　　　　　　　填表人：　　　电