课长-西东京.DOC

主管課確認欄 課　長 係　長 係 係 監督員 契約課確認欄 課　長 係　長 係 係 工　事　下　請　負　人　使　用　状　況　届 平成　　年　　月　　日 西東京市長　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大臣　特定 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　知事　一般 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現場代理人 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　?　 下記のとおり下請負人に付し、施工しますので届け出ます。 なお、下請負人に対する調整、指導及び監督は当社において一切の責任を持って行います。 契 約 番 号 　　西総契第　　　　号 工 事 件 名 工 事 場 所 契 約 金 額 　　￥ 契約締結日 平成　　年　　月　　日 工期 平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで 下請負人の状況 許可建設業 業種及び番号 会　社　名 所　在　地 主任技術者 下請負契約日 請負をさせる工事の 種類、範囲、期間 資　本　金 代　表　者 専任の有無 下請負金額 注意）　事業執行課で確認の上、確認欄に押印し、その原本を契約課に提出すること。 建設業許可番号　　　　　　　　　第　　　　　　　　号 受 注 者