课长-天草.DOC

課　長 課長補佐 係　長 担当者 道路工事施工承認申請書 平成　　年　　月　　日 天草市長　　　　様 〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（TEL　　　　　　　　　　　　　） 工事の目的 市　道　名 市道　　　　　　　　線 車道?歩道?その他 工事の場所 天草市　　　　　　　　　　　　地内 工事の概要 及び面積 　　　　　　　　延長　　　ｍ　幅員　　　ｍ　面積　　　　㎡ 工事の期間 平成　　年　　月　　日　から　平成　　年　　月　　日まで　　　　日間 工事実施の 方法 直営?請負 施工業者名　　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　TEL　 備　考 ※添付書類　１．設計書（道路に関する部分のみ）　２．利害関係者の承諾書 　　　　 　　 ３．図面　①位置図　②平面図　③横断図　④構造図　⑤字図　⑥写真 このたび、市道　　　　　　　　道路敷地内の一部について、下記のとおり道路工事を施工したいので、道路法第２４条の規定に基づき承認を申請します。