老年人中医健康管理体质辨识表.doc

老年人中医健康管理体质辨识表 一、基本情况 姓 名： 身份证号： 年龄： 岁 民族： 性别：男□ 女□ 婚姻状况：未婚□ 有配偶□ 无配偶□ 身高 (cm)，体重 (kg)，腰围 (市尺），血压 (mmHg) 工作单位： 联系电话： 现住址（通讯地址）： 邮编： 二、个人病史 □高血压 □肥胖症 □高脂血症 □糖尿病 □冠心病 □脑卒中 □支气管哮喘 □肿瘤 □骨质疏松症 □痛风 □癫痫 □精神病 □结核 □过敏性疾病 □胃和十二指肠溃疡 □遗传性、先天性疾病 □慢性阻塞性肺疾病 □肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □其他:___________________________ _________ 三、家族病史 □高血压 □肥胖症 □高脂血症 □糖尿病 □冠心病 □脑卒中 □支气管哮喘 □肿瘤 □骨质疏松症 □痛风 □癫痫 □精神病 □结核 □过敏性疾病 □胃和十二指肠溃疡 □遗传性、先天性疾病 □慢性阻塞性肺疾病 □肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □其他:_______________________________ ______ 四、过敏史 □青霉素 □磺胺 □链霉素 其他： 老年人中医体质辨识表 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 没有(根本不/从来没有) 很少(有一点/偶尔) 有时(有些/少数时间) 经常(相当/多数时间) 总是(非常 /每天) 得分 (1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5 (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） 1 2 3 4 5 (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） 1 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落） 1 2 3 4 5 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） 1 2 3 4 5 (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ 1 2 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5 (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）] 1 2 3 4 5 (BMI＜24) (24≤BMI＜25) (25≤BMI＜26) (26≤BMI＜28) (BMI≥28) (10)您眼睛干涩吗? 1 2 3 4 5 (11)您手脚发凉吗?（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） 1 2 3 4 5 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） 1 2 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） 1 2 3 4 5 (14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） 1 2 3 4 5 一年＜2次 一年感冒2-4次 一年感冒5-6次 一年8次以上 几乎每月都感冒 (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? 1 2 3 4 5 (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ 1 2 3 4 5 (17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? 1 2 3 4 5 从来没有 一年1、2次 一年3、4次 一年5、6次 每次遇到上述原因都过敏 (18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩) 1 2 3 4 5 (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况） 1 2 3 4 5 (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） 1 2 3 4 5 (21)您皮肤或口唇