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体检委托书样本.docx

发布:2018-10-09约4.6千字共11页下载文档
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体检委托书样本 篇一:健康检查单位委托书   健康检查委托书   甲方为保障甲方员工的身体健康,特委托乙方对甲方员工身体进行体检:   1、首先,甲方授权给乙方,同时提供受检人员与健康检查相关的各项信息和资料。甲方保证所提供资料的真实性并加盖单位公章。   2、乙方按照甲方的合理要求进行检查,并根据检查人数和甲方协商健康检查结果的交付期限,在双方商定的期限内交付甲方。   3、乙方在检查过程中发现严重疾病和异常时,要及时通知甲方及体检者本人。   4、乙方对甲方所提供的资料和检查结果负有保密的义务。   5、乙方只对委托项目的检查结果负责,并保证检查结果的真实性。 甲方体检人员共人,体检时间年 月 日至 日   其中: 45岁以下男性及未婚女性人, 45岁以上男性 人,己婚女性 人。 体检项目如下:   体检公共项目:血常规(17元)、肝功1(40元)、肾功(34元)、血流变(130元)、   腹部B 超(51元)、体格检查(20元)、胸透(8元)、心电图(17元)、尿常规(15元)。(备注:抽血费8元)   45岁以下男性及未婚女性:公共项目   45岁以上男性:公共项目+前列腺B超(51元)   己婚女性:公共项目+乳腺彩超(94元)、白带染色(15元)、妇科B超(51元)、妇检   (30元)。   预算金额:45岁以下男性及未婚女性:   45岁以上男性: 己婚女性:   合计: 元   (本委托书一式两份,甲方,乙方各执一份)   甲方:乙方: 医院   年 月 日 篇二:体检委托书   健康检查委托书   甲方为保障甲方员工的身体健康,特委托乙方对甲方员工身体进行体检:   1、首先,甲方授权给乙方,同时提供受检人员与健康检查相关的各项信息和资料。甲方   保证所提供资料的真实性并加盖单位公章。   2、乙方按照甲方的合理要求进行检查,并根据检查人数和甲方协商健康检查结果的交付   期限,在双方商定的期限内交付甲方。   3、乙方在检查过程中发现严重疾病和异常时,要及时通知甲方及体检者本人。   4、乙方对甲方所提供的资料和检查结果负有保密的义务。   5、乙方只对委托项目的检查结果负责,并保证检查结果的真实性。 甲方体检人员共人,   体检时间年 月 日至 日其中: 45岁以下男性及未婚女性人, 45岁以上男性 人,己婚女性 人。 体检项   目如下:   体检公共项目:血常规(17元)、肝功1(40元)、肾功(34元)、血流变(130元)、 腹部b 超(51元)、体格检查(20元)、胸透(8元)、心电图(17元)、尿常规(15元)。   (备注:抽血费8元)   45岁以下男性及未婚女性:公共项目 45岁以上男性:公共项目+前列腺b超(51元) 己婚女性:公共项目+乳腺彩超(94元)、白带染色(15元)、妇科b超(51元)、妇检 (30元)。   预算金额:45岁以下男性及未婚女性:45岁以上男性: 己婚女性:合计: 元 (本委托书一式两份,甲方,乙方各执一份)甲方:乙方: 医院 年 月 日篇二:职业健康检查委托书2 职业健康检查委托书 委托方(甲方):受托方(乙方):黑龙   江省农垦红兴隆管理局中心医院签 订 地 点: 签 订 日 期: 年月 日有 效 期 限: 年月 日至 年月   一、合同和签订   根据《中华人民共和国台同法》韵规定,合同双方就 (用人单位)劳动者的   职业健康检查服务,经协商一致,签订本合同。   二、职业健康检查依据、范围、内容根据《职业健康监护管理办法》(卫生部令第23号,   XX年)及其附件《职业健康检查项目及周期》等法律法规和标准规范的要求,对委托方(客   户单位)接触职业病危害因素的劳动者进行职业健康检查。具体捡查项目详见附件(转载自:www.xiaocaOfaNW 小草 范 文 网:体检委托书样本)《职业健康   检查项目和费用》。   三、甲方向乙方提交有关技术文件资料及时间。 合同签字生效后,甲方必须在___天内按乙方要求提供开展职业健康检查所必须的资料。   四、乙方向甲方交付职业健康检查报告的份数、地点及时间乙方于__年___月__日前向甲方提供所有受检人员个人的《职业健康检查表》,并提《职   业健康检查报告书》 份,以___方式在___________(地点)交付。   五、费用及其支付方式   (一)本项目费用   以《黑龙江省医疗服务价格手册》为依据,双方协商确定职业健康检查收费按实际发生   费用支付,总计为_______元。   (三)支付方式   采用分期支付方式。总费用的50%即_______元整,于付清,作为定金。另外50%即____   元整,在职业健康检查报告交付时付清。   六、双方
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