三级儿童医院评审标准（2011年版）.doc

三级儿童医院评审标准（2011年版） 实施细则 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级儿童医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕79号）为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则 一细则适用范围 《三级儿童医院评审标准（2011年版）实施细则》适用于三级儿童医院，其余各级各类医院可参照使用 本细则共设置7章74节416条标准与监测指标 第一章至第六章共68节375条665款细则，用于对三级儿童医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本细则的各章节中带“★”为“核心条款”，共27条。 第七章共6节41条监测指标，用于对三级儿童医院的医院运行 二细则的项目分类 （一）基本条款 适用于所有三级儿童医院 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患儿安全，对那些最基本，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患儿权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志 （三）可选条款 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目 第一章至第六章各章节的条款分布见表1 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 名称 节 条 款 核心条款★ 第一章 坚持医院公益性 33 35 2 第二章 医院服务 35 48 3 第三章 患者安全 28 29 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 187 392 10 第五章 护理管理与质量持续改进 31 52 2 第六章 医院管理 61 109 6 合计 375 665 27 三 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进 由于标准条款的性质不同，结果表达如表2 表2 第一章至第六章标准条款的评价结果 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进， 成效良好 有监管有结果 有机制 且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无 四评审结果 表3 第一章至第六章评审结果 项目 类别 第一章至第六章标准条款 核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0%  目 录 第一章 坚持医院公益性 1 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。 1 二、科学规范的公立医院内部管理机制 5 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。 8 四、应急管理 11 五、临床医学教育与继续医学教育 14 六、科研及其成果 16 第二章 医院服务 18 一、预约诊疗服务 18 二、门诊流程管理 20 三、急诊绿色通道管理 22 四、住院、转诊、转科服务流程管理 28 五、基本医疗保障服务管理 30 六、维护患儿的合法权益 31 七、加强投诉管理 33 八、就诊环境管理 35 第三章 患儿安全 38 一、确立查对制度，准确识别患儿身份 38 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 41 三、确立手术安全核查制度，防止手术患儿、手术部位及术式发生错误 43 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 45 五、特殊药物的管理，提高用药安全 46 六、建立临床“危急值”报告制度 48 七、防范与减少患儿跌伤、坠床、烫伤和呕吐物吸入窒息等意外事件发生 49 八、防范与减少患儿压疮发生 50 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 51 十、鼓励患儿监护人或近亲参与医疗安全 53 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 55 一、医疗质量管理组织 55 二、医疗质量管理与持续改进 58 三、医疗技术管理 63 四、临床路径、单病种质量管理与持续改进 67 五、新生儿科诊疗管理与持续改进