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妊娠合并子宫肌瘤的诊断与处理

一、概述

妊娠合并子宫肌瘤是临床上较为常见的妇产科合并症，其发生率约占肌瘤患者的0.5%-1%，占妊娠的0.3%-0.5%。随着生育年龄的推迟以及超声等检查技术的普及，妊娠合并子宫肌瘤的发现率有上升趋势。子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。妊娠期间，子宫肌瘤会受到体内激素水平变化等多种因素的影响，可能发生一系列病理生理改变，进而对妊娠、分娩及产后产生不同程度的影响，因此准确的诊断和恰当的处理至关重要。

二、妊娠合并子宫肌瘤的诊断

1.病史采集

详细询问患者的月经史、生育史、既往疾病史等。了解患者是否有月经周期紊乱、经量增多、经期延长等症状，这些可能提示存在子宫肌瘤。询问既往是否诊断过子宫肌瘤，以及肌瘤的大小、位置、数量等情况。对于有多次流产、不孕等不良孕产史的患者，应高度怀疑合并子宫肌瘤的可能。

2.临床表现

-症状：多数妊娠合并子宫肌瘤的患者无明显症状，往往在孕期超声检查时偶然发现。部分患者可能出现以下症状：

-腹痛：是较常见的症状之一，主要是由于肌瘤红色样变引起。表现为突然发作的下腹部疼痛，疼痛程度不一，可为隐痛、胀痛或剧痛，有时伴有恶心、呕吐等消化道症状。一般在妊娠中晚期较为多见。

-阴道流血：妊娠早期，肌瘤可能影响受精卵着床，导致阴道少量流血，类似先兆流产的表现。妊娠晚期，较大的肌瘤可能压迫胎盘，影响胎盘血运，导致前置胎盘或胎盘早剥，引起阴道流血。

-压迫症状：随着孕周增加，增大的子宫和肌瘤可能压迫周围组织和器官，产生相应的压迫症状。如压迫膀胱可引起尿频、尿急；压迫直肠可导致便秘等。

-体征：妇科检查时，可发现子宫增大，大于相应孕周，子宫表面可触及单个或多个结节状突起，质地较硬，边界清楚。但在妊娠晚期，由于子宫增大明显，肌瘤可能不易触及。

3.辅助检查

-超声检查：是诊断妊娠合并子宫肌瘤最常用的方法。超声可以清晰地显示肌瘤的大小、数量、位置、与子宫肌层及胎盘的关系等。妊娠早期，超声检查可以准确地发现子宫内的肌瘤，并与妊娠囊相鉴别。妊娠中晚期，超声可以动态观察肌瘤的变化，如肌瘤是否增大、有无变性等。彩色多普勒超声还可以观察肌瘤内部及周边的血流情况，有助于判断肌瘤的活性。

-磁共振成像（MRI）：对于超声诊断不明确或需要进一步了解肌瘤与周围组织关系的患者，可考虑行MRI检查。MRI对软组织的分辨能力强，能够更准确地显示肌瘤的大小、位置、数量及与子宫肌层、子宫内膜、宫颈等结构的关系。但由于MRI检查费用较高，且检查时间较长，一般不作为首选检查方法，仅在必要时使用。

-血清学检查：妊娠期间，一些血清学指标可能会发生变化，但目前尚无特异性的血清学指标用于诊断妊娠合并子宫肌瘤。不过，在怀疑肌瘤红色样变时，可检测血常规、C反应蛋白等指标，患者往往会出现白细胞计数升高、C反应蛋白升高等炎症反应表现。

三、妊娠合并子宫肌瘤对妊娠及分娩的影响

1.对妊娠的影响

-早期妊娠：肌瘤可能影响受精卵着床，导致早期流产的发生率增加。尤其是黏膜下肌瘤，可使宫腔变形，影响胚胎的生长发育；肌壁间肌瘤较大时，也可改变宫腔形态，影响胚胎着床。此外，肌瘤还可能导致子宫局部血液循环障碍，影响胚胎的营养供应，增加流产的风险。

-中晚期妊娠：

-胎位异常：较大的肌瘤占据子宫空间，可影响胎儿在子宫内的活动，导致胎位异常的发生率增加，如臀位、横位等。

-胎儿生长受限：肌瘤可能压迫胎儿，影响胎儿的生长发育，导致胎儿生长受限。此外，肌瘤还可能影响子宫胎盘血液循环，使胎儿获得的营养物质和氧气减少，进一步影响胎儿的生长。

-胎盘早剥：肌瘤可使局部子宫肌层收缩不协调，导致胎盘与子宫壁之间发生错位，引起胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重的并发症之一，可导致胎儿窘迫、早产甚至胎死宫内。

-早产：肌瘤的存在可引起子宫收缩，导致早产的发生率增加。尤其是肌瘤发生红色样变时，可刺激子宫收缩，诱发早产。

2.对分娩的影响

-产程延长：肌瘤可影响子宫收缩的协调性和强度，导致子宫收缩乏力，使产程延长。尤其是位于子宫下段或宫颈部位的肌瘤，可阻碍胎先露下降，导致难产。

-产后出血：肌瘤可影响子宫肌纤维的收缩和缩复，导致胎盘剥离后子宫止血困难，增加产后出血的发生率。此外，肌瘤还可能导致胎盘粘连或植入，进一步增加产后出血的风险。

-剖宫产率增加：由于肌瘤可能导致胎位异常、产程延长、难产等情况，使得剖宫产率明显增加。

四、妊娠合并子宫肌瘤的处理

1.孕期处理

-定期产检：对于妊