临床常见慢性伤口的护理.doc

北京协和医院 史冬雷 写在课前的话 临床常见的困难伤口主要包括外伤软组织缺损、输液外渗、延迟愈合的手术切口、外科引流管伤口、癌性伤等，不同的困难伤口有各自的特点。通过本课程学习，您将充分掌握临床常见的各种困难伤口的护理措施。 一、外伤软组织缺损的护理 （一）基本概念 外伤软组织缺损是指由于外伤如碾压、挫裂伤、撕脱伤导致大面积软组织缺损，常合并有严重污染。 （二）外伤性软组织缺损的特点 外伤性软组织缺损的特点为：范围大、深度深、出血多、渗液多、疼痛严重、易感染、难愈合。 （三）GustiloⅢ度分型 1.Ⅰ度：伤口长度小于1cm，骨折尖端刺破皮肤，无碾压伤，污染和软组织损伤较轻。 2.Ⅱ度：伤口长度大于1cm，软组织损伤较广泛但无撕脱伤，有轻度或中度碾压挫伤，伤口有中等度污染，中等度粉碎性骨折。 3.Ⅲ度：软组织广泛损伤，有严重碾压伤，伤口重度污染，粉碎性骨折。Ⅲ度分以下三型： （1）ⅢA型：创面有足够软组织覆盖骨折部位。 （2）ⅢB型：有广泛软组织损伤、缺损，清创后需用皮瓣覆盖创面。 （3）ⅢC型：伴有需要修补的动脉损伤。 （四）外伤性软组织缺损的修复过程 1.防御阶段（或称炎症阶段）：是人体对损伤伤口的即刻反应，主要是止血和炎症。结果为控制出血和建立一个清洁的伤口床。清洁伤口的炎症阶段大约持续3天左右；坏死和感染伤口的炎症阶段延长，伤口愈合会延迟。 2.增生阶段（或称成纤维细胞增殖阶段）：此阶段软组织的缺损由新生肉芽组织填充，主要成分是肉芽和上皮。二期愈合伤口，此阶段也可发生收缩以减少缺损的面积。 3.成熟阶段（或称修复阶段）：是全层伤口愈合的最后阶段，从伤口闭合开始可持续1年或更长。成熟阶段伤口易再破溃，因此愈合后保护很重要。 （五）外伤性软组织缺损的处理 对于外伤性软组织缺损，在不同时期分别应采取什么样的处理措施？ 1.早期处理 （1）清创，应在伤后6～8小时内完成。切除已失去活性的组织，用大量生理盐水冲洗创面，清除坏死组织碎片、异物和细菌。 （2）如果有骨折先复位和固定。 （3）修复需要重建的血管、神经、肌腱。 （4）按负压封闭引流技术原则覆盖和封闭创面。 2.非外科/保守处理： （1）清洗：生理盐水冲洗伤口。对严重污染或感染或坏死组织的伤口，可先用双氧水冲洗，再用生理盐水冲洗。 （2）清创：对有腐肉和坏死组织的伤口，选择自溶清创和保守性锐器清创相结合的方法。 （3）敷料选择：炎症阶段选择吸收性敷料或消炎抗菌敷料。增生阶段选择水胶体糊剂敷料或藻酸盐敷料促进组织愈合，上皮化阶段使用水胶体片型敷料促进上皮化。 （4）效果评价：伤口愈合率%=（处理前伤口面积－处理后伤口面积）÷处理后伤口面积×100%。研究认为，如果伤口愈合率＞40%，预示伤口能够通过保守处理而愈合。缩短愈合时间是伤口治疗的全球金标准。 二、输液外渗伤口的护理 （一）基本概念 在静脉输液治疗过程中或完成治疗后，由于各种原因的液体外渗，导致局部组织变性坏死所致的软组织缺损，形成输液外渗伤口。 （二）输液外渗伤口形成的原因 1.局部原因 血管脆性增加或毛细血管通透性增高、末梢血液回流障碍导致局部药物浓度过高刺激内皮细胞。 2.全身因素 血液系统疾病、休克、血管疾病（血管炎、脉管炎、静脉曲张等）、心肺疾病（心功能衰竭、呼吸衰竭等）、高龄、久病卧床、长期输液治疗、极度消瘦、营养不良、肿瘤晚期、自身免疫性疾病等容易发生输液外渗伤口。 3.药物因素 （1）药物酸碱度刺激：如皂碱类药物。 （2）药物本身可强烈收缩或扩张血管：如血管活性药物。 （3）药物本身毒性大：如肿瘤化疗药物。 （4）药物渗透压高：如各类脱水剂（20%甘露醇、50%葡萄糖等）。 4.环节因素 静脉穿刺导致内皮细胞损伤、输液速度快、液体温度低、室内温度低等。 （三）输液外渗伤口的特征 输液外渗伤口的特征是疼痛、肿胀、皮肤组织早期发红，伴或不伴有水疱，逐渐变为苍白、褐色或黑色，组织变性到坏死，形成全层伤口，严重者伴有肌腱、血管外露。 （四）输液外渗伤口的处理 1.输液外渗的早期处理 早期处理的原则为：立即停止原位输液，拔针前回抽；局部封闭；化疗液体渗漏禁止热敷要冷敷；抬高患肢；保护肿胀区皮肤免受损伤。 输液外渗伤口的早期处理原则不包括（） A. 停止原位输液，拔针前回抽 B. 局部封闭 C. 化疗液体渗漏应热敷 D. 抬高患肢 正确答案：C 解析：化疗液体渗漏禁止热敷要冷敷，因为热敷会促使组织进一步肿胀、坏死，所以答案选C。 2.坏死伤口（褐色或黑色）的处理 （1）清创采用自溶清创； （2）管理渗液和保护周围皮肤； （3）使用吸收性敷料，如藻酸盐敷料、泡沫敷料等。 3.感染伤口的处理 处理原则是清洁伤口、控制感染。清洁主要用双氧水和生理盐水冲洗，控制感染一般用银离子敷料。 三、术后延迟愈合伤口的护理 （一