消化科门诊病历范文.docx

消化科门诊病历范文

患者姓名：李XX性别：男年龄：45岁职业：企业职员就诊日期：20XX年X月X日

主诉

反复上腹痛伴反酸、嗳气3年，加重1周。

现病史

患者于3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，多于空腹时发作，有时夜间痛醒，进食后可缓解。同时伴有反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，未予重视及正规治疗。此后上述症状反复发作，时轻时重。近1周来，因工作劳累、精神紧张，上腹痛症状加重，疼痛性质变为烧灼样痛，发作频繁，无放射痛，伴有口苦、食欲减退，遂来我院门诊就诊。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

个人史

有吸烟史20年，平均10支/日；有饮酒史15年，平均每周饮酒23次，每次饮用白酒约100g。平时饮食不规律，喜食辛辣食物。

家族史

父母健在，家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病史。

体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。

辅助检查

1.胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，幽门前区见一约0.8cm×0.6cm溃疡，底覆白苔，周边黏膜充血、水肿。诊断：胃溃疡（活动期）、慢性浅表性胃炎。

2.幽门螺杆菌检测（碳14呼气试验）：阳性。

初步诊断

1.胃溃疡（活动期）

2.慢性浅表性胃炎

3.幽门螺杆菌感染

诊疗计划

1.一般治疗：嘱患者规律饮食，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，注意休息，避免精神紧张。

2.药物治疗：

根除幽门螺杆菌治疗：采用质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素的四联疗法。具体方案为：奥美拉唑肠溶胶囊20mg，口服，每日2次；枸橼酸铋钾颗粒220mg，口服，每日2次；阿莫西林胶囊1.0g，口服，每日2次；克拉霉素片0.5g，口服，每日2次，疗程14天。

抑酸治疗：待根除幽门螺杆菌治疗结束后，继续给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg，口服，每日1次，疗程46周。

保护胃黏膜：铝碳酸镁咀嚼片1.0g，口服，每日3次，疗程46周。

3.健康教育：向患者讲解胃溃疡的病因、治疗方法及注意事项，强调按疗程服药及定期复查的重要性。嘱患者治疗期间如有腹痛加重、呕血、黑便等情况，及时复诊。

4.复诊计划：嘱患者治疗结束后1个月复查碳14呼气试验，以了解幽门螺杆菌根除情况；治疗结束后2个月复查胃镜，观察溃疡愈合情况。