《专业职称申报表》.doc

专 业 技 术 资 格 评 审 申 报 表 姓 名 单 位 申报评审 专业(学科) 拟评审专业 技术资格 填表时间： 年 月 日 江苏省专业技术人员职称(职业资格)工作领导小组办公室制 个 人 声 明 本人申报 系列 专业(学科) 资格。现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。 声明人(签字)： 日 期： 填 表 说 明 1、本表供评审各级专业技术资格使用(一式三份)。 2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。 3、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。 姓 名 性别 出生年月 参 加 工作年月 身份证 号 码 取得本行业(专业)准入资 格、时间及证书号码 执业 类别 现专业技术资格及 取得时间、批准单位 现任专业技术职务 及聘任时间 现从事专业技术 工作及年限 拟评审专业技术资格 学 校 学习专业 学制 学历 学位 毕(肄、结)业年月 ) 学 从 高 历 中 学 情 校 填 况 写 ( 荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 授奖部门 奖 惩 情 况 处分： 基 本 情 况 注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。 继续教育情况 (国内外培训、进修或考察情况) 起止时间 专业或主要内容 组织单位 学习地点 专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况 时 间 组 织 单 位 科 目 成 绩 合 格 证 号 工 作 经 历 (专业技术工作经历) 起止时间 在何单位何部门何岗位工作 从事的主要专业技术工作 任何职 任现职后主要专业技术工作业绩登记 起止时间 专业技术工作 项目、课题名称 获奖励、专利 及效益情况 本人起何作用 注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。 任现职后著作、论文及重要技术报告登记 日 期 论著(报告)标题 刊物、出版单位 (学术会议)名称 主办单位 本人承担情况 注：本人承担情况按独著(译)、合著(译)填写。合著(译)应注明本人实际承担的部分。 本人任现职以来工作总结 (包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等) 本人签名： 年 月 日 任现职以来考核情况 年 份 受聘专业技术职务(岗位) 考核等次 考核单位 备 注 年 度 ) 任 期 ( 考 核 情 况 工作单位或人事档案管理单位核实情况 单 位单 或位 人核 事实 档情 案况 管 理 经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。 核实人(签字)： 单位(印章) 日 期 日期 组 织 意 见 县市 、主 区管 职部 称门 部意 门见 或 盖章 年 月 日 市 厅 意 ） 局 （ 人 事 职 见 称 部 门 负责人签字：盖章 年 月 日 评审、登记备案情况 应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 专 评 业 议 ) 组 学 意 科 见 ( 评议组组长签字： 年 月 日 应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 评 评 审 审 委 意 员 见 会 经评审，该同志 具备 专业(学科)