难治疗性腹水.ppt

感谢大家观看第31页，共31页，星期日，2025年，2月5日******************************************关于难治疗性腹水第1页，共31页，星期日，2025年，2月5日定义肝硬化腹水患者经限制水钠摄入、应用大剂量利尿剂等严格内科治疗后腹水无明显减少尿钠排泄低于20mmol/24h肌酐清除率下降到20-50ml/min对醛固酮和襻利尿剂的利尿、利钠作用产生耐受称为顽固性腹水（抗利尿性腹水）第2页，共31页，星期日，2025年，2月5日腹水病因据1000例腹水原因分析表明肝硬化占78%恶性肿瘤12%心功能衰竭2%结核2%胰源性1%其它5.0%第3页，共31页，星期日，2025年，2月5日鉴别诊断检查腹水白蛋白梯度（SAAG）有助于确定原因腹水白蛋白梯度（SAAG）=血清白蛋白—腹水白蛋白(单位：g/dl）第4页，共31页，星期日，2025年，2月5日SAAG1.1g/dl时

腹水与门脉高压有关高SAAG腹水按病因次序分别为肝硬化酒精性肝病心功能衰竭恶性肿瘤广泛肝转移Budd-Chiari综合征门静脉血栓第5页，共31页，星期日，2025年，2月5日SAAG1.1g/dl时

无门脉高压且限盐利尿治疗疗效差低SAAG原因为腹膜癌肿结核性腹膜炎胰源性腹水结缔组织病的浆膜炎肾病综合症胆汁性腹水细菌性腹膜炎第6页，共31页，星期日，2025年，2月5日顽固性腹水的合并症未严格限制水钠摄入和/或利尿剂使用不当所造成的水电解质紊乱自发性细菌性腹膜炎可达10-25%临床不典型腹水介于渗出液与漏出液之间腹水培养阳性大剂量强效抗G-杆菌药可恢复对利尿剂反应原发性肝癌第7页，共31页，星期日，2025年，2月5日治疗治疗目的缓慢逐渐体重下降不伴副反应治疗目标体重下降1磅/日伴有周围水肿的腹水病人，可耐受体重下降近3磅/日而无副作用第8页，共31页，星期日，2025年，2月5日治疗方法绝对卧床休息良好营养及禁酒、低钠饮食胰高糖素和胰岛素补充白蛋白和支链氨基酸扩容加利尿利尿剂利尿剂的选择对利尿剂治疗无效的腹水处理方法第9页，共31页，星期日，2025年，2月5日绝对卧床休息腹水患者卧位时增加肾钠排泄和利尿作用有效血容量、尿钠量及肌酐清除率均明显增加血浆肾素-血管紧张素-醛固酮均下降。第10页，共31页，星期日，2025年，2月5日良好营养及禁酒、低钠饮食强调良好营养及禁酒、低钠饮食（2g/d）的重要性有严重低钠血症（血清钠125mEq/l）的患者不必限水约10%的患者卧床休息及限钠即症状缓解对多数限钠治疗体重仍继续增长的患者才考虑用利尿剂第11页，共31页，星期日，2025年，2月5日胰高糖素和胰岛素胰高糖素和胰岛素具有营养肝脏，促进肝组织再生的作用胰高糖素通过拮抗交感神经兴奋及血管紧张素对内脏动脉收缩的作用，增加肝脏及门脉系统血流量肾小球滤过率明显增加，尿量增加1.5-2.5倍/日第12页，共31页，星期日，2025年，2月5日胰高糖素和胰岛素的用法胰高糖素1mg+胰岛素10u+10%葡萄糖500ml静脉持续滴注2h每日1次疗程14天第13页，共31页，星期日，2025年，2月5日补充白蛋白和支链氨基酸支链氨基酸在肌肉内进行分解，供给的能量可占全身能量的20%-30%促进人体蛋白合成及抑制分解增加血浆渗透压，有利于腹水重吸收第14页，共31页，星期日，2025年，2月5日扩容加利尿顽固性腹水患者肾小球滤过率下降，大量钠水在近曲小管被吸收，速尿在管襻升支段难以发挥作用扩容提高胶体渗透压，增加有效血浆容量，改善肾血流量与肾小球滤过率，恢复对利尿剂治疗的敏感性，使腹水暂时缓解给予白蛋白20-60g或血浆200-400ml，在扩容基础上同时应用利尿剂。第15页，共31页，星期日，2025年，2月5日利尿剂作用于襻或远端肾小管的利尿剂速尿及丁尿胺利尿酸作用于远曲小管的利尿剂排钠排钾利尿剂保钾利尿剂竞争性醛固酮拮抗剂钠通道阻滞剂第16页，共31页，星期日，2025年，2月5日作用于襻或远端肾小管

的利尿剂在肝硬化腹水的病人中最为常用速尿及丁尿胺等襻利尿剂干扰Henale襻升支厚段腔面的钠-钾-氯泵利尿酸以不同机制抑制此途径是强力排钠剂，干扰尿的浓度及稀释第17页，共31页，星期日，2025年，2月5日作用于远曲小管的利尿剂排钠排钾利尿剂包括氯塞酮、美托拉宗及噻嗪类主要作用与皮质稀释段及远