导管相关血流感染的治疗_培训课件.ppt

三、目标性抗菌药物治疗 甲氧西林敏感的葡萄球菌：抗葡萄球菌青霉素或第一代头孢菌素 耐甲氧西林菌株（MRSA)：万古霉素 万古霉素过敏或由耐万古霉素肠球菌:达托霉素、利奈唑胺或奎奴普丁/达福普汀治疗 念珠菌：棘白菌素或氟康唑（每天400 mg治疗14天） 四、严重并发症治疗 CRBSI 导管拔除72小时后重复血培养阳性及临床症状无改善 化脓性血栓性静脉炎 感染性心内膜炎 感染转移病灶 四、严重并发症治疗 脓毒性血栓症 ： 拔除导管 抗菌素治疗3-4周 抗凝剂如低分子肝素（尚无定论） 外科切除病变部位并进行引流处理（仅限表浅静脉及抗菌保守治疗失败） 持续性血行性感染和感染性心内膜炎 ： 去除导管或植入装置 进行大于4周的抗生素治疗，必要时采用外科方法干预 抗生素疗程如何？ 抗感染药物的疗程4～6周： CRBSI时拔除导管后仍然存在持续的菌血症或者真菌血症（例如拔除导管后72小时以后血培养仍为阳性） 金葡菌感染的CRBSI 发生感染性心内膜炎或者化脓性血栓性静脉炎(Ⅱ-A) 伴有心内膜炎者 成人并发骨髓炎时疗程建议为6～8周(Ⅱ-A) 2009IDSA Guideline of CR-Infection 抗生素疗程（7-14天） 凝固酶阴性葡萄球菌引起CRBSI如无合并症5-7天，如保留导管10-14天 无合并症的金黄色葡萄球菌引起CRBSI时抗菌药物治疗疗程14天 无合并症的肠球菌抗生素疗程14天 念珠菌CRBSI ：氟康唑每天400 mg治疗14天 2009IDSA Guideline of CR-Infection CRBSI特异病原体治疗2009IDSA Guideline of CR-Infection 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 革兰阴性杆菌 真菌 凝固酶阴性葡萄球菌 拔除导管，抗菌药物治疗5-7天 保留导管抗菌药物治疗10-14天 金黄色葡萄球菌 必须拔除导管！抗菌药物治疗4-6周 但免疫功能正常的无严重并发症的抗菌药物治疗减少至2周 抗菌药物：万古霉素、达托霉素 肠球菌 拔除 氨苄青霉素治疗或万古霉素治疗 疗程：7-14天 革兰阴性杆菌 加强对耐药及多重耐药G-治疗 抗菌药物封闭联合全身应用抗菌药物治疗 抗菌药物疗程7-14天 真菌 拔管 抗真菌治疗从第一次血培养转阴开始 疗程14天 回到病例 临床处理 抽血：从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养 拔除导管：截取导管头送培养 抗生素：万古霉素1.0q12h静滴 治疗第二天体温下降， WBC 22*10^9/L-12*10^9/L 三天后培养报告：表皮葡萄球菌、铜録假单胞菌（导管+外周血） 小 结 怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管 不要常规全身预防性应用抗菌药物 抗菌药物根据流行病学资料，不仅要覆盖革兰阳性球菌，还应该考虑覆盖革兰阴性杆菌和念珠菌属菌 抗生素疗程：一般7-14天、复杂感染2-4周，严重4-6周 Thank You for your attention！ * 导管相关感染的治疗往往是经验型治疗，根据流行病学资料，病原菌以阳性球菌为主。 * MRCNS/MRSA是院内血流感染的主要致病菌 * * * * * * 导管相关血流感染(Catheter related bloodstream infection CRBSI )治 疗 上海交通大学医学院附属新华医院 EICU王树云 病例介绍 患者，女，55岁，2013.8.6入院 现病史：进食过期“冷面”出现呕吐、腹泻伴少尿、意识障碍一天就诊。检查发现：肝、肾功能：谷丙ALT 3592.0u/L，AST0u/L ，总胆375；直胆316，白蛋白16.7g/l,血氨118；BUN 9.0mmol/L，肌酐 211.7umol/L 诊断：严重脓毒症（食物中毒、休克、急性肝衰、肾衰） 治疗过程 入ICU后予积极抗感染、抗炎、抗休克治疗、血液净化治疗一周后出现： 发热，寒颤伴呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻 血像升高：WBC 22*10^9/L，NE%93%，Hb 106g/L，PLT 36.00*10^9/L 右颈内静脉导管穿刺处有红肿、无流脓、无硬结 问题：该患者发热原因？ 是导管相关血流感染吗？ 要不要拔管？ 可能感染的病原体是什么？ 要不要抗菌药物治疗？ 经验性选用什么抗生素？ 抗生素疗程？ 导管相关血流感染（CRBSI）治疗 A 导管本身的处理 B 全身/局部抗生素应用 CRBSI治疗 一、导管本身的处理 What time? 保留导管 拔管 首先是判定有无导管感染？ 如何界定导管感染？ 有感染表现？ 血培养阳性？ 首先要排除其他部位感染 在无法排除其他部位感染时，如何判断导管是否存在问题