视力改善登记表.doc

视力改善登记表 客户档案： 填表日期： 年 月 日 姓名 性别 年龄 家长电话 学校 班级 家庭住址 是□ 否□ 佩戴眼镜 戴镜度数 散光度数 左眼 度 右眼 度 左眼 度 右眼 度 父母是否近视 父亲 □ 约 度 母亲 □ 约 度 是□ 否□ 遗传 历史眼疾 身体健康状况 平时 是□ 否□ 做眼保健操 不适应做 改善的症状 超过800度的高度近视、眼部做过手术、心脏病、人工心脏起搏仪、心脏搭桥、孕妇、眼底出血、高眼压、青光眼、眼睛炎症期（眼睑炎、结膜炎、角膜炎等）、皮肤过敏者、生理期、感冒期、体质无法接受磁疗（手术后体内植入钢板者）、鼻炎发作期者、糖尿病、高血压、肿瘤患者、长期服用激素类药物。 如有下列情况请提前告知：眼部曾经做过手术（激光手术、双眼皮手术、麦粒肿等）、眼部周围受过外伤、玻璃体混浊、迎风流泪、白内障及白内障术后、慢性鼻炎。 （轻视力改善达到国标后，如出现以上症状，容易影响视力效果）。 视力改善后效果： 5—12岁弱视儿童；裸眼视力0.3以上，快至3-7次可改善至国标视力 18岁以下近视青少年； 轻度近视裸眼视力0.5以上，快至3-9次可改善至国标视力 中度近视裸眼视力0.25-0.4，快至9-15次可改善至国标视力 高度近视裸眼视力0.1-0.2，快至20-25次可摘掉眼镜，可改善到裸眼视力0.6-0.8 成年人视疲劳缓解：1次改善，立刻舒缓 60岁以下花眼：快至3-7次可改善 改善好后，为巩固改善效果，建议做3个月到店巩固保养 如果改善者超出视力改善人群范围，会影响视力改善效果。 重点事项须知： 长期佩戴眼镜及度数加深会导致眼轴变形（屈光度增加），眼镜会有凹凸镜现象，睛明亮视力管家通过纯物理疗法，让萎缩或病变的视觉神经得到全面营养，从而恢复传导与成像功能。因眼轴变形，屈光度尚未改变，需6个月以上才能恢复屈光度数。 本人（监护人）承诺 本人（监护人）已认真阅读不适宜做眼部改善的症状，如因隐瞒上述症状造成的所有问题，本人（监护人）愿意承担全部责任，并承诺在改善期间会做到以下几点： 平时少看少玩电子类产品，尽量避免强光刺激，远离光污染； 饮食上多吃对眼睛有益的食物，少食甜、辛辣食物，避免暴饮暴食； 坚持锻炼，增加户外活动，早中晚做“视力养护操”； 纠正姿势，挺胸抬头坐端，保持足够的读写距离； 每用眼20-30分钟后，往远处调节5秒钟，用眼1小时后，闭目5分钟。 定期检测，发现视力问题及早干预。 本人签字： 监护人签字： 姓名 性别 男□ 女□ 年龄 改善次数 左眼 右眼 双眼视力 客户或监护人签字 护理师签字 改善日期 初始裸视视力 第1次 第2次 第3次 第4次 第5次 第6次 第7次 第8次 第9次 第10次 第11次 第12次 第13次 第14次 第15次 第16次 第17次 第18次 第19次 第20次 第21次 第22次 第23次 第24次 第25次 第26次 第27次 第28次 第29次 第30次