免疫规划预防接种通知单接种记录.doc

　 年 　 月免疫规划预防接种通知单 乡 村 　　 接种医生（签字）编号 家长姓名 儿 童姓 名 出生年月日（公历） 卡介苗 脊灰疫苗 百白破制剂 麻 风 麻 腮 乙 肝 疫 苗 流脑A+C 乙脑 甲肝 第一次 第二次 第三次 加强 第一针 第二针 第三针 加强 第一针 第二针 第三针 第一次 第二次 第一次 第二次 第一次 第二次 日期 时间 应种总数 —— —— 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 种总数 —— —— 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 领苗总数 —— —— 　 　 　 　 　 　　 　　 　 说明：未免疫填写原因，如外出、禁忌、拒种等。预防接种记录 乡 村 　　　　　　　　　20 　　 年出生的儿童 编号 家长姓名 儿 童姓 名 出生年月日（公历） 卡介苗 脊灰疫苗 百白破制剂 麻 风 麻 腮 乙 肝 疫 苗 流脑A+C 乙脑 甲肝 第一次 第二次 第三次 加强 第一针 第二针 第三针 加强 第一针 第二针 第三针 第一次 第二次 第一次 第二次 第一次 第二次 日期 时间 说明：此记录为便于查对接种儿童，每一年出生的儿童为一组，按出生日期顺序填写；不同年出生的儿童，不能填写在同一张记录上；