发一份腰椎间盘突出症患者的病历.doc

发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善? 入?院?记?录? 姓名:***????? 发病节气：立夏? 性别：男??? 病史陈述者：患者本人? 年龄：40岁?可靠程度：可靠? 民族：汉?工作单位：无? 婚况：已婚? 长住地址：甘肃省灵台县西屯乡**?村**社? 职业：司机?入院日期：2010-05-18?9：30am? 出生地：甘肃灵台?? 记录日期：2010-05-18?9：30am? 主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。? 现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。? 既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。? 个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。? 婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。?家族史：无家族遗传性疾病史。? 体?格?检?查? T：36℃?? P?：76次/分?R：20次/分? BP：140／90㎜/Hg? 发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡,?苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。? 专科情况:??（一）腰脊柱姿势? 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。? （二）压痛点? L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。? （三）特殊检查? 右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。? （四）腱反射改变? 右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。? (五)腰部功能活动（站位）? 前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。? （六）其他?骨盆挤压试验（-）、?双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善? 入?院?记?录? 姓名:***????? 发病节气：立夏? 性别：男??? 病史陈述者：患者本人? 年龄：40岁?可靠程度：可靠? 民族：汉?工作单位：无? 婚况：已婚? 长住地址：甘肃省灵台县西屯乡**?村**社? 职业：司机?入院日期：2010-05-18?9：30am? 出生地：甘肃灵台?? 记录日期：2010-05-18?9：30am? 主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。? 现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。? 既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。? 个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。? 婚育史：已婚。