2.胎盘因素3. 软产道裂伤 - 复旦大学上海医学院妇产科学系.ppt

分娩期并发症 第一节 产后出血  Postpartum Hemorrhage 病例 孕妇因“停经37+2周，NST示胎动频繁”入院，孕 14周我院建卡，产检未见异常。0-0-5-0。 今下午孕37+6周拟“胎儿窘迫”急诊 行子宫下段横切口剖宫产术。14：51剖宫产娩男婴，3305g，Apgar评分 9’-9’。胎盘胎膜完整。术中出血200ml。 16：00护士报告：**床产房转入剖宫产，术后回病房，宫底脐上二指，按压宫底出血400ml，色鲜红；P：96次/分，BP：96/70mmHg. 是产后出血的最常见原因。 ① 全身性因素 ：过度紧张、恐惧、体质虚弱或合并慢性疾病。 ② 产科因素：产程长使体力消耗过多；子痫前期、贫血所致的子宫肌层水肿变性；以及胎盘早剥时子宫胎盘卒中也会引起宫缩乏力 。 ③ 子宫因素：过度膨胀的子宫，如巨大儿、双胎、羊水过多，产后易发生宫缩乏力；多产、绒毛膜羊膜炎、盆腔慢性炎症所致的子宫肌层的退行性变也会影响子宫收缩。有作者报道，妊娠≥7次，产后出血的风险增加4倍；子宫肌瘤、子宫畸形、子宫发育不良、子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剥出术后）也易宫缩乏力产后出血。 ④ 药物因素：全身麻醉如乙醚麻醉等可影响子宫收缩，硬膜外麻醉若麻醉平面超过第八胸髓节段，便可影响子宫收缩。子痫及子痫前期应用大剂量的镇静及解痉药物如度冷丁、MgSO4等均可抑制子宫收缩。 ① 胎盘剥离后滞留 胎儿娩出后30min胎盘仍不排出，胎盘剥离面血窦不能关闭而导致产后出血。常见的原因有：膀胱充盈；胎盘嵌顿；胎盘剥离不全。 ② 胎盘粘连（Placenta accreta）或胎盘植入（Placenta Increta） ③ 胎盘和(或)胎膜残留 部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔； 有时部分胎膜残留。 软产道撕裂 会阴、阴道、宫颈裂伤 常见原因：阴道手术助产；巨大儿分娩；急产；软产道组织弹性差而产力过强。 临床表现1. 阴道多量流血 诊断 ㈠ 产后出血量的测定方法 1 称重法：（敷料湿重－使用前敷料干重）/1.05＝失血量（血液比重为1.05g=1ml）。 2 容积法：用积血盆等专用容器收集血液后用量杯测定失血量。 3 面积法：血湿面积按10×10cm＝10ml计算失血量。 4 根据失血性休克程度估计失血量（不太准确，只用于内出血、外院转诊未收集失血量的情况下）。 休克指数＝脉率/收缩压 指数＝0.5，为血容量正常 指数＝1， 丢失血量10-30%（500-1500ml血容量） 指数＝1.5，丢失血量30-50%（1500-2500ml血容量） 指数＝2， 丢失血量50-70%（2500-3500ml血容量） 产后出血原因的诊断 正常情况下：宫底平脐或脐下一指，子宫收缩球状、质硬。 宫缩乏力时：宫底升高，子宫质软、轮廓不清。 按摩子宫及应用宫缩剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊为子宫收缩乏力。 胎儿娩出后胎盘未排出，阴道大量出血，应考虑胎盘因素。 胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，有无残留。 宫颈裂伤 常发生在宫颈3点与9点处，有时可上延至子宫下段、阴道穹窿。 阴道、会阴裂伤 分为4度 I度指会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂，出血不多。 II度指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，出血较多。 III度指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整。 IV度指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血可不多。 产妇持续阴道流血、血液不凝、止血困难、全身多部位出血时，根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可做出诊断。 处理 处理原则： （1）按摩子宫 （2）应用宫缩剂 ① 缩宫素(oxytocin) 每支10 μ 9肽激素，直接兴奋子宫平滑肌， 强度取 决于剂量及子宫生理状态, 起效快, 维持时 间短。 静脉滴注20 μ 肌内或宫体注射 巧特欣（卡贝） DURATOCIN 卡贝缩宫素是一种合成的具有激动剂性质的长效催产素九肽类似物。 静脉注射或肌注 子宫收缩迅速，2分钟达到高峰，持续1小时。 每支100ug（1ml） 不良反应：同缩宫素 注意：单剂量注射后，在一些患者可能没有产生足够的子宫收缩，不能重复给予。 ② 麦角新碱 已停产。 肌内注射、宫体或宫颈注射，每次 0.2~0.4mg 静脉推注：0.2~0.4mg加入25％GS 20ml缓慢 子宫下段收缩不佳与缩宫素合用 可引起血压升高，故妊高征，高血压及冠心病