临床麻醉学-温医大-腹部外科和泌尿外科手术的麻醉2015.4.15.ppt

* 麻醉前给一定的术前药 疼痛剧烈、恐惧和躁动不安必然促进儿茶酚胺大量释放，加重微循环障碍，促进休克发展 剂量以不影响呼吸、循环，保持意识存在为准 急腹症麻醉前准备 * 急腹症麻醉选择和处理原则 急腹症病人根据病情可选用椎管内阻滞或全身麻醉 有腹内脏器活动性出血不宜搬动或病情危重病人，选择气管内插管全身麻 * 急腹症麻醉时应注意 实施椎管内麻醉时应避免阻滞平面过广 以免广泛交感神经阻滞致血压严重下降 维持循环功能稳定 硬膜外注药前加速输入500～1000ml平衡盐液或500ml代血浆 * 饱胃病人实施全麻时宜选用快速诱导气管插管 谨防反流误吸 急腹症麻醉时应注意 * 在伴有休克的急腹症病人 麻醉期间应同时采取积极的抗休克综合治疗 输血补液、纠正电解质紊乱和酸碱失衡 维持心、肺、肾功能 急腹症麻醉时应注意 * 思考题 Child肝功能分级？ 胆道手术术中对迷走神经反射防治的方法？ 急腹症病人的特点和麻醉前准备？ 胃癌根治术的术前准备和麻醉选择和处理？ 门脉高压病人麻醉管理要点。 * * 四、肝手术麻醉 * 1、肝脏手术麻醉前准备 控制失血和保护肝功能——是提高手术麻醉安全性的关键 肝功能有损害要改善肝功能 术前应给予高糖、高热量、低脂肪、多种维生素营养，增加糖原合成 腹水纠正低蛋白血症、贫血、电解质紊乱 补充白蛋白 凝血功能障碍 术前2周开始补充维生素K，必要可输新鲜冰冻血浆 * 全身麻醉 麻醉方法和药物选择以对肝脏损伤最小为原则 肌松完善、镇痛满意，防止长时间低血压及缺氧，尽量保护肝功能 原则 麻醉诱导以静脉为主，维持吸入为主静脉为辅 2、肝脏手术麻醉选择及处理 * 麻醉要求肌松完善、镇痛满意 肝对低血压及缺氧的耐受性差，麻醉期间充分给氧和防止低血压 全身麻醉，选用对肝脏损伤小的药物，避免使用氟烷 3、肝脏手术麻醉应重视 * 3、肝脏手术麻醉应重视 若需阻断门静脉和肝动脉，常温下阻断时间不超过30min 由于术中有下腔静脉受压和损伤可能，对术中出血和输血有充分估计和准备 肝包囊虫病手术时，注意过敏性休克发生 * 五、门脉高压症和脾切除术麻醉 * 门脉高压症 定义 门静脉压力超过25cmH2O时可表现出一系列临床症状 * 门脉高压症病理生理特点 肝硬变及肝功能损害 容量负荷及心脏负荷增加，动静脉血氧分压差降低，肺内动静脉短路和门、体静脉间分流 常并发肾功能障碍、肝肾综合征 导致氮质血症，小尿，代谢性酸中毒 发生低蛋白血症，易出现腹水和电解质紊乱 * 出血倾向和凝血障碍 纤维蛋白原缺乏，血小板减少、凝血酶原时间延长，第8因子缺乏，血浆溶纤维蛋白活性增强 脾淤血肿大、脾功能亢进，全血细胞减少加重贫血和出血倾向 有侧支循环形成，出现食管下段静脉曲张 部分病人曲张静脉破裂出血，可致严重休克。 门脉高压症病理生理特点 * 门脉高压症麻醉选择 麻醉的适应证和危险性主要取决于肝功能受损程度、腹水程度、食管静脉曲张及有无出血及出血倾向 按照肝功能分级(表23-1)，肝功能Ⅲ级的病人死亡率极高，不宜手术。 * 肝功能分级 I II Ⅲ 血清白蛋白(g/L) ≥35 26～34 ≤25 凝血酶原时间(min) 1～3 4～6 6 转氨酶 金氏法(U) 100 l00~200 200 赖氏法(U) 40 40~80 80 腹 水 无 少量易控制 大量不易控制 肝性脑变 无 无 有 表23-1 门脉高压症肝功能分级 * 门脉高压症麻醉前准备 重点针对其主要病理生理改变，作好改善肝功能、出血倾向、全身状态的准备 改善肝功能 高糖、高热量、低脂、多种维生素 有出血倾向可给予维生素k 必要时输新鲜冰冻血浆 * 门脉高压症麻醉前准备 腹水 直接反映肝损害程度 大量腹水直接影响呼吸、循环和肾功能 应在纠正低蛋白的基础上，利尿、补钾 并限制水量、纠正水电解质平衡 * 门脉高压症麻醉药的选择 原则 应选择对肝脏影响较小的药物 选用其最小有效剂量，使血压维持在80mmHg以上，以免加重肝脏损害 * 门脉高压症麻醉药的选择 麻醉前用药 镇痛镇静药应减量或避免应用 麻醉药 笑气在无缺氧下对肝无影响 安氟醚、异氟醚、地氟醚影响较轻 芬太尼可