中华慈善奖捐赠企业申报表.DOC

附件4 第十届“中华慈善奖”捐赠企业申报表 一、候选企业基本信息 候选企业基本信息 企业名称： 企业性质：（请在相对应的选项中划“√”，单选） □ 国有及国有控股企业 □ 民营企业 □ 港澳台及外资企业 □ 其他 （请注明） 企业总部所在省份和城市（外资企业请填写企业总部所在国家和城市）： 所属行业：（请在对应的选项中划“√”，可多选） □ 教育 □ 采矿业 □ 制造业 □ 建筑业 □ 金融业 □ 制造业 □ 房地产业 □ 国际组织 □ 农林牧渔业 □ 批发零售业 □ 住宿餐饮业 □ 租赁和商务服务业 □ 文化、体育和娱乐业 □ 公共管理和社会组织 □ 居民服务和其他服务业 □ 交通运输、仓储和邮政业 □ 水利、环境和公共设施管理业 □ 卫生、社会保障和社会福利业 □ 信息传输、计算机服务和软件业 □ 电力、燃气及水的生产和供应业 □ 科学研究、技术服务和地质勘查业 员工规模：（请在相对应的选项中划“√”，单选） 500人以下 □ 501-1000人 □ 1001人-2000人 □ 2001人-5000人 □5000人以上 企业法人代表： 法人代表工作职务： 上一年度企业利润（万元）： 企业网址： 企业联系人信息 联系人姓名： 联系人职务： 联系人电话： 联系人手机： 联系人传真： 联系人邮编： 联系人电子邮箱： 联系人通信地址： 二、企业捐赠和志愿服务信息 2015年至2016年捐赠总额 万元 其中：捐赠现金及有价证券 万元 捐赠物资折价 万元 历年累计捐赠总额 万元 其中：捐赠现金及有价证券 万元 捐赠物资折价 万元 2015年至2016年企业志愿服务 人次 志愿服务时间 小时 捐赠 时间 捐赠现金和有价证券 （万元） 捐赠物资折价（万元） 接收方名称 捐赠用途或 项目名称 是否减免税 凭证编号 注： 1.捐赠时间范围为2015年1月1日---2016年12月31日；捐赠日期格式按照此样例：2015-11-21。 2.表内所有价值量均以人民币计量，按标明计量单位填写。外币依据当时汇率折换成人民币。 3.捐赠用途或项目名称：填写其中一项即可。 4.是否减免税：请根据候选企业捐赠的实际情况从“全部减免税”、“部分减免税”、“全部未减免税”、“不详”中选一进行填写。 5.此表可根据需要加页。 三、企业慈善战略和行为 企业参与慈善事业年限 年 企业是否有企业社会责任部门（CSR部门）： 有企业责任部门（CSR部门） 没有专属部门，属 部门分管（请填写名称） 企业是否成立非公募基金会： □ 是 （请填写名称和规模） □ 否 企业是否设立专项基金： □ 是 （请填写名称和规模） □ 否 企业与慈善组织合作开展慈善活动简要情况 企业发挥其优势和特长，支持慈善活动简要情况 四、主要贡献事迹及近三年内所获荣誉 主要慈善贡献及事迹（1.文字简练、重点突出，字数不超过2000字；2.有故事情节的需详述；3.可从候选企业的捐赠额度、慈善专业度、持续性、员工参与度等方面介绍；4.可根据内容自行加页。） 所获主要荣誉（按照时间由近及远的顺序填写；如2015至今，曾获各级政府颁发的慈善奖项，请列明所获奖项和主办部门） 相关新闻报道链接（报道链接不超过10条，此表可根据实际情况自行加页或另附文件。） 五、推荐单位评语 注：字数控制在500字之内。 六、证明材料清单 1.必须提供：企业捐赠凭证，含捐赠收据、捐赠合同、捐赠协议书（复印件或扫描件）。 2.必须提供：企业照片和企业Logo。其中，企业照片不少于5张，格式为JPEG格式，单张照片大于1M 3.可选提供：媒体报道、所获荣誉、企业近年