腹腔镜下子宫次全切术.doc

入 院 记 录 姓名：龙斯珍 性别：女 年龄：36岁 民族：汉族 婚姻：已婚 出生地：重庆市开县渠口镇铺溪村9社 职业：农民 家庭住址：重庆市开县渠口镇铺溪村9社 病史叙述者：本人 可靠程度：可靠 入院日期：2011年09月05日10时56分 记录日期： 2011年09月05日11时09分 病 史 主 诉：月经周期缩短、经期延长4年余，B超发现子宫包块9天。 现病史：育龄期女性，已婚。平素体健，月经规律，13岁月经初潮，经期4-5天，周期35天，月经量中（用卫生巾10片左右，加纸，具体不详），色红，有痛经（能忍受），血凝块。近次月经2011年08月08日。白带量多，色黄，有异味及外阴瘙痒（具体检查及治疗不详）。入院前4年余患者在福建海军医院行宫颈糜烂术后，患者无明显开始出现月经周期缩短至30天，月经期延长至10天，月经量较前增加1倍，具体用卫生巾量不详，伴痛经及血凝块。无头昏、眼花、心慌、心累及心悸；无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无寒战、高热，无腹痛、腹胀、腹泻及肛门坠胀。患者未予以检查治疗。2011年04月份患者无明显诱因开始出现小便不能自解，尿痛，腹胀，腹痛，无尿血及其它不适，患者在当地私人诊所口服西药及肌注药物治疗后好转，患者未正规检查（具体诊治不详）。2011年08月20日患者再次出现上述症状，患者在福建某私人诊所肌注药物治疗后小便自解通畅。入院前9天患者再次出现上述症状，患者在福建马尾海军医院给予导尿处理，同时行盆腔B超检查提示：子宫包块可能，建议患者行手术治疗。患者几天后到福洲经济技术开发区医院就诊检查提示子宫形态失常，子宫体大小约6.1x8.9x5.2cm，于子宫后方探及一稍低回声团块，范围10.x8.2x8.9cm，界尚清，回声欠均匀，宫内探及一节育器回声。双侧附件区未见明显异常回声。盆腔内未见明显游离性液性区。考虑子宫肌瘤，建议患者住院手术治疗。故患者今日来我院要求住院手术治疗。门诊以子宫肌瘤收住我科。 患者发病来精神、饮食、睡眠可，小便同上述，大便结燥，体重无明显减轻。 既往史：既往体健，自诉有胃炎否病史10余年，未行胃镜检查，间断予以口服药物治疗，具体不详。认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、糖尿病等慢性病病史；否认外伤、手术史，无药物、食物过敏史，否认输血及血制品史，预防接种史不详。余各系统均未见明显异常。 个人史：出生生长于本地，小学文化，未到过疫区工作生活，无烟酒及其它不良嗜好，现务农，无有害物质接触史。居住条件一般，无不良生活习惯及冶游史。 月经史：13岁月经初潮，经期4-5天，周期35天，月经量中（用卫生巾10片左右，加纸，具体不详），色红，有痛经（能忍受），血凝块。近次月经2011年08月08日。白带量多，色黄，有异味及外阴瘙痒（具体检查及治疗不详）。 婚育史：20岁结婚，孕3产2，节育环避孕，孕6月余引产一次，16年前患者因足月孕在家顺产一活女婴，自诉生产过程顺利，无产后大出血，具体不详。8年前患者因足月孕在福建某医院顺产一活女婴，自诉生产过程顺利，无产后大出血，具体不详。现存2女，现孩子及丈夫均体健。 家族史：其父亲患有肝炎，健在；其母亲有类风湿关节炎，健在。其弟弟患有膀胱癌3年余，否认家族中有精神病、高血压、先天性心脏病、糖尿病、癌症及血友病等病史。 体格检查 T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP100/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神清语晰，查体合作。 全身体检：全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑、瘀点。温湿度适中，弹性良好。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅及五官大小、形态正常。眼睑无下垂，眼球正常，活动自如，球结膜无水肿、无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，乳突无压痛，无分泌物。鼻形态正常，通畅，各副鼻窦区无压痛。唇色红润，咽无红肿及充血，扁桃体无肿大。颈软对称，气管居中，颈静脉不怒张，双侧甲状腺未扪及肿大。胸廓形态正常，肋间隙无增宽，乳房未见异常，胸骨无压痛。双肺呼吸动度一致，节律正常，以胸式呼吸为主。语颤正常，未触及胸膜摩擦感，皮下无捻发感。双肺呼吸音未闻及明显异常。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5cm，心尖搏动强弱及范围正常，心前区无震颤。叩诊心浊音界正常。心率78次/分，心律齐。心音正常，无心包摩擦音，未闻及病理性杂音。周围血管征正常。腹部软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，脾脏未触及，双肾区无叩痛。未扪及肿块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约3-4次/分。肛门直肠未见异常；脊柱四肢活动正常，肌力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 外阴发育正常，已婚已产形，阴道通畅，壁光滑，阴道内见少许白色分泌物，无异味，宫